摘要
背景：腹主动脉瘤（AAA）患者的临床决策是复杂的。不同破裂风险以及患者特异性因素影响预期寿命、手术风险的动脉瘤，需要干预。严谨的手术策略选择和最佳药物治疗对于取得优异成果至关重要。此外，严密的术后随访可使动脉瘤有关的死亡或发病率最小化。
方法：委员会使用GRADE证据质量分级和推荐强度系统来制定特殊的实践推荐。为了支持这一指导原则，进行了三次系统综述。两个综述重点评估腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后监测的最好方式和最佳频率。第三个综述的重点是找出有关AAA诊断和管理的最佳证据。特定领域的重点包括（1）病人的一般处理方法，（2）AAA病人的治疗，（3）麻醉考虑和
围手术期管理，（4）术后和长期管理，以及（5）成本和经济考虑。
结果：除了在整个治疗过程中，提供患者的管理指南，我们重新修改了一些先前的建议，并提出了一些重要的新领域。新指南是用于AAA患者的随访，包括推荐直径4.0-4.9cm的AAA病人每12个月进行影像学监测。我们推荐腔内治疗作为破裂腹主动脉瘤首选的治疗方法。我们建议VascularQualityInitiative的死亡风险评分用于动脉瘤修复的患者的决策。我们还建议择期EVAR应限定在有记录的死亡率和开放手术转化率≤2％的医院，每年至少完成10个EVAR病例。我们也建议将选择性开放性动脉瘤修复术限于在有记录的死亡率≤5％的医院，每年至少完成10个任何类型主动脉的开放手术。为了鼓励发展有效的护理系统来改善那些急诊手术的患者的结果，我们建议进行干预时间90分钟，基于30-30-30分钟的框架，用于管理破裂腹主动脉瘤患者。我们推荐治疗I型和III型内漏以及合并动脉瘤扩张的II型内漏，对动脉瘤扩张无关的II型内漏推荐继续监测。任何牙科手术之前（牙齿的牙龈或根尖周区域或口腔粘膜穿孔），推荐有主动脉假体的患者使用预防性抗生素。不推荐呼吸道手术、胃肠或泌尿生殖器手术以及皮肤或肌肉骨骼手术中使用预防性抗生素，除非存在感染的可能性或患者免疫力低下。建议在没有内漏或动脉瘤扩大的EVAR，术后监测多使用彩色多普勒超声。
腹主动脉瘤病人管理指南要点
1体格检查
1.1对拟手术或明确腹主动脉瘤（AAA）病人中，推荐体检应包括股及腘动脉。反之，应评估腹主动脉。（1A）
2合并症评估
2.1对合并活动性心脏疾病，包括不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重的瓣膜病及心律失常，进行腹主动脉瘤修复术（EVAR）或开放手术修复（OSR）之前，推荐心内科会诊。（1B）
2.2对存在严重临床危险因子，包括冠心病、充血性心力衰竭、脑血管病、糖尿病、慢性肾功能不全，不明原因或功能衰弱（MetabolicEquivalent，MET4），而又必须接受OSR或EVAR，建议行无创性负荷测试。（2B）
2.3对计划30天内进行EVAR或OSR的所有患者，推荐术前进行静态12导联心电图检查。（1B）
2.4对不明原因呼吸困难或呼吸困难加重的病人，择期手术前推荐行心脏
超声检查。（1A）
2.5对合并急性ST段或非ST段抬高的心肌梗死、不稳定型心绞痛或伴有左冠状动脉主干或三支病变的稳定型心绞痛的病人，建议动脉瘤修补术前行冠状动脉再血管化。（2B）
2.6对合并稳定型心绞痛、包括左降支近心端主干病变的两支血管病变、无创性负荷测试心肌缺血或左心室功能降低（射血分数50％），建议动脉瘤修补术前行冠状动脉再血管化。（2B）
2.7推测病人未来12个月内要行动脉瘤修补，同时有经皮冠状动脉干预指征，建议先行球囊扩张或裸支架置入，随后连续4至6周的双联抗血小板治疗。（2B）
2.8建议裸支架植入或冠脉旁路术后，若情况允许，择期动脉瘤修补术应推迟30天。替代选择是改用EVAR，不停用双联抗血小板治疗。（2B）
2.9建议药涂冠脉支架植入术后，开放动脉瘤修复术至少应推迟6个月，或改用EVAR，续用双联抗血小板治疗。（2B）
2.10药涂冠脉支架植入术后，需要开放修补动脉瘤，推荐术前停用P2Y12血小板受体抑制剂10天，阿司匹林续用；术后尽早恢复P2Y12抑制剂。围手术期出血和支架内血栓形成的相对风险/收益应与病人讨论。（1B）
2.11建议围手术期续用β受体阻滞剂，若是已经制定的治疗方案的一部分。（2B）
2.12如果决定开始使用β受体阻滞剂的治疗（因为主观多种危险因素，如冠状动脉疾病、肾功能不全及糖尿病），建议术前就开始，以便有充足的时间评估安全性和耐受性。（2B）
2.13对有症状COPD史，或长期吸烟或爬一层楼梯就有症状者，建议术前肺功能检查，包括室温下动脉血气分析。（2C）
2.14推荐动脉瘤修复前至少绝对禁烟2周。（1C）
2.15对有COPD史或肺功能测试异常者，动脉瘤修复前至少2周给予支气管扩张剂。（2C）
2.16建议术晨停用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，术后一旦血容量稳定，续用。（2C）
2.17推荐对肾功能不全的非血透依赖者，动脉瘤修复术前给予水化。（1A）
2.18推荐对接受EVAR的，可能引发对比剂诱发的肾病（CIN）的患者，术前/后应用生理盐水、5％右旋糖或碳酸氢钠溶剂进行水化。（1A）
2.19推荐若病人肾小球滤过率（eGFR）60mL/min，使用对比剂前停用二甲双胍；或eGFR45mL/min，使用对比剂前48小时停用二甲双胍。（1C）
2.20推荐使用对比剂48小时后，只要肾功能稳定（肌酐浓度增加不超过基线25％），尽早给予二甲双胍。（1C）
2.21推荐围手术期Hb7g/dL，应输注红细胞。（1B）
2.22如果术前血小板计数/ul，建议血液学检查。（2C）
3动脉瘤影像学。
3.1如果条件允许，推荐使用超声进行动脉瘤筛查及随访。（1A）
3.2建议使用CT测量动脉瘤的最大径时，应取垂直于动脉瘤中心线的横
外径。（Levelofre
一、流行病学
目前根据病因可将肺高血压分为五大类。
第一大类是肺动脉高压(PAH),主要包括特发性肺动脉高压(IPAH)、结缔组织疾病、艾森曼格综合征(先天性心脏病)、肝脏疾病、HIV等相关PAH。
第二大类是左心疾病包括瓣膜性心脏病、心肌病、缺血性心脏病等相关的肺高血压。
第三大类是呼吸疾病或低氧相关的肺高血压。
第四大类是由于机化血栓或栓子导致肺动脉闭塞引起的肺高血压。
第五大类是混合性肺高血压。
肺高血压定义为右心导管测量的平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg，mPAP介于20～25mmHg者为临界肺高血压。
二、诊断
1.肺高血压的鉴别诊断:经过病史采集、体格检查及超声心动图检查,明确鉴别诊断的线索。超声心动图通常可诊断肺高血压并确定其病因,大部分左心疾病相关肺高血压,即第二大类,可通过超声心动图明确。
然后进行胸部X片、心电图、动脉血气分析、肺功能(包括一氧化碳弥散量)、胸部CT等检查,从而判断是否属于肺部疾病导致的肺高血压(第三大类)。当肺部疾病排除后,可进行肺通气-灌注显像排除慢性血栓栓塞性肺高血压(CTEPH,第四大类)。
在进行治疗决策前,必须进行肺动脉造影及右心导管检查。如果排除了第二、三和四类肺高血压,则诊断为第一大类PAH。
2.评估肺高血压的严重程度:
（1）右心导管检查:常用穿刺路径包括股静脉、颈内静脉或肱静脉。有时由于股静脉和肱静脉离心脏相对较远,插入右心导管存在一定困难,采用颈内静脉可更方便、容易地进入肺动脉,也利于术后早期下床活动。
通过右心导管检查获得的血液动力学测量值是诊断的金标准,也是评估肺高血压严重程度的指标,可明确肺高血压异常的原因。
(2)B型利钠肽(BNP)和尿酸:
BNP：一直作为左心衰竭的生化标记物,但是PAH患者存在右心室超负荷时BNP也会升高。右心衰竭通常伴随一定水平的BNP增加。因此可通过检测BNP预测患者预后。
尿酸：体内DNA主要代谢产物之一,静脉充血导致组织缺氧时尿酸会增加。尿酸具有类似BNP的功能,可反映患者的血液动力学异常,右心室负荷过重则尿酸水平增高。而且在检测结缔组织疾病相关的肺高血压方面尿酸比BNP更有价值,因为对于结缔组织疾病的患者而言,即使不存在右心室超负荷,由于炎症的作用也会导致BNP增加。
(3)磁共振显像(MRI)和三维超声检查:右心室与左心室椭圆形的结构不同,由于其形态复杂因而难以估算容积。而MRI的发展可更准确计算右心室容积和射血分数,提供更好的预后信息[8]。三维超声心动图同MRI一样,可更准确估测右心室容积,而且操作更简便[9]。
(4)骨形成蛋白Ⅱ型受体(BMPRⅡ):IPAH患者存在基因突变,约6%的IPAH有遗传特性,多个基因异常与BMPRⅡ基因突变有关。BMPRⅡ基因位于细胞膜,刺激细胞内的Smad系统产生转化生长因子β(TGF-β)。
TGF-β具有调控细胞壁增殖的功能,BMPRⅡ受损可启动特征性的PAH改变,即肺动脉壁增厚。在散发的IPAH患者中这种基因突变发生率约为25%,而BMPRⅡ基因突变者中仅20%发生IPAH,归类为遗传性PAH。关于此基因异常与临床表型的关系有诸多研究报道,结果不一。
三、治疗
肺高血压根据病因不同分为五大类,需根据分类进行治疗。以下详细介绍治疗策略。
1.PAH:
(1)一般治疗:限制爬山、跑步等类似活动。女性患者需严格避孕,因为妊娠可增加患者病死率、加重病情。出现右心衰竭时可加用利尿剂和(或)强心药,如地高辛、多巴酚丁胺。出现明显缺氧时需吸氧。抗凝药物,如华法林,曾证实可有效改善预后,但目前认为与肺血管扩张剂同时使用可能有害,属于相对禁忌。
(2)新型肺血管扩张剂:目前有3大类针对不同作用途径的肺血管扩张剂。
前列环素类药物：是目前最有效的药物,但在药物输注方面需特别护理,且价格昂贵。最新的西方国家治疗指南中,心功能Ⅳ级的患者首先推荐使用依前列醇,说明依前列醇是患者处于危重状态时最有效的药物。
目前口服制剂前列环素类似物是日本生产的长效贝前列素。虽然其效果相对温和但价格便宜,适用于临床症状不是非常严重的PAH患者。最新研发的NS-、PGI2受体激动剂临床研究已完成,很快将在全球推广。
内皮素受体拮抗剂:波生坦是第一个在临床上应用的内皮素受体拮抗剂,有专家认为双重内皮素受体拮抗剂治疗PAH更有效。研究表明,波生坦可有效改善PAH患者的运动耐量和预后,常见不良反应有肝功能异常、白细胞和血小板减少等,并且存在较多药物间相互作用。安立生坦为选择性内皮素受体A拮抗剂,不良反应较少,偶尔可引起水肿或间质性肺炎加重。
5型磷酸二酯酶抑制剂:5型磷酸二酯酶抑制剂可减少一氧化氮(NO)的分解,最早因治疗男性勃起功能障碍而闻名,而其除了分布于睾丸血管外,肺血管分布也非常丰富。至今诸多研究证实5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非可改善活动耐量、血液动力学指标及其预后。
利奥西呱(riociguat)是最新研发的一类鸟苷酸环化酶激动剂。。他达拉非是长效5型磷酸二酯酶抑制剂,几年前已上市,其可改善症状、减少临床恶化也已得到证实。
(3)药物的使用方法:当单个药物无法有效改善症状和(或)血液动力学时,建议加用另一种药物,即启动联合治疗,该治疗策略称为序贯联合治疗。初始联合治疗指一开始就使用一种以上的血管扩张剂,即以最大的效应开始使用,但要注意血压下降等不良反应。
2.左心疾病和肺部疾病相关肺高血压:基本的治疗策略是治疗原发疾病和诱发因素。
3.慢性血栓栓塞性肺高血压:
(1)药物治疗:以上所提及的肺血管扩张剂可缓解此类患者症状和预后。血栓栓塞性狭窄和较大肺动脉阻塞可导致继发性肺动脉病变,如小肺动脉血管壁增厚,这些血管扩张剂对肺血管异常病变的治疗有效。
(2)肺动脉内膜剥脱术:是将增厚的肺动脉内膜剥除,像大多数心脏病手术一样需要使用体外循环和超低温冷却技术,技术要求高。该手术最先于年美国开始应用,目前全世界包括东南亚都能开展此种手术。
(3)球囊血管成形术:该技术最早在20世纪初期美国开展,但频繁出现严重不良反应而被摒弃。20世纪后期日本更新了此项技术,更新的技术和策略减少了致命并发症,使这项以导管为基础、创伤性较小的治疗技术效果与肺动脉内膜剥脱术相当。
摘自《中华心血管病杂志》年6期
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夏日炎炎，呼吸都跟着热了起来。年6期中华心血管病杂志，中华医学杂志推出了“肺动脉高压”的选题，同时BMJ中文版6月刊也刊登了呼吸专刊，再加上中华结核和呼吸杂志的感染专题。这个月呼吸科的大夫们，准备吃大餐吧！
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