一、流行病学
目前根据病因可将肺高血压分为五大类。
第一大类是肺动脉高压(PAH),主要包括特发性肺动脉高压(IPAH)、结缔组织疾病、艾森曼格综合征(先天性心脏病)、肝脏疾病、HIV等相关PAH。
第二大类是左心疾病包括瓣膜性心脏病、心肌病、缺血性心脏病等相关的肺高血压。
第三大类是呼吸疾病或低氧相关的肺高血压。
第四大类是由于机化血栓或栓子导致肺动脉闭塞引起的肺高血压。
第五大类是混合性肺高血压。
肺高血压定义为右心导管测量的平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg，mPAP介于20～25mmHg者为临界肺高血压。
二、诊断
1.肺高血压的鉴别诊断:经过病史采集、体格检查及超声心动图检查,明确鉴别诊断的线索。超声心动图通常可诊断肺高血压并确定其病因,大部分左心疾病相关肺高血压,即第二大类,可通过超声心动图明确。
然后进行胸部X片、心电图、动脉血气分析、肺功能(包括一氧化碳弥散量)、胸部CT等检查,从而判断是否属于肺部疾病导致的肺高血压(第三大类)。当肺部疾病排除后,可进行肺通气-灌注显像排除慢性血栓栓塞性肺高血压(CTEPH,第四大类)。
在进行治疗决策前,必须进行肺动脉造影及右心导管检查。如果排除了第二、三和四类肺高血压,则诊断为第一大类PAH。
2.评估肺高血压的严重程度
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（1）右心导管检查:常用穿刺路径包括股静脉、颈内静脉或肱静脉。有时由于股静脉和肱静脉离心脏相对较远,插入右心导管存在一定困难,采用颈内静脉可更方便、容易地进入肺动脉,也利于术后早期下床活动。
通过右心导管检查获得的血液动力学测量值是诊断的金标准,也是评估肺高血压严重程度的指标,可明确肺高血压异常的原因。
(2)B型利钠肽(BNP)和尿酸/p>
BNP：一直作为左心衰竭的生化标记物,但是PAH患者存在右心室超负荷时BNP也会升高。右心衰竭通常伴随一定水平的BNP增加。因此可通过检测BNP预测患者预后。
尿酸：体内DNA主要代谢产物之一,静脉充血导致组织缺氧时尿酸会增加。尿酸具有类似BNP的功能,可反映患者的血液动力学异常,右心室负荷过重则尿酸水平增高。而且在检测结缔组织疾病相关的肺高血压方面尿酸比BNP更有价值,因为对于结缔组织疾病的患者而言,即使不存在右心室超负荷,由于炎症的作用也会导致BNP增加。
(3)磁共振显像(MRI)和三维超声检查:右心室与左心室椭圆形的结构不同,由于其形态复杂因而难以估算容积。而MRI的发展可更准确计算右心室容积和射血分数,提供更好的预后信息[8]。三维超声心动图同MRI一样,可更准确估测右心室容积,而且操作更简便[9]。
(4)骨形成蛋白Ⅱ型受体(BMPRⅡ):IPAH患者存在基因突变,约6%的IPAH有遗传特性,多个基因异常与BMPRⅡ基因突变有关。BMPRⅡ基因位于细胞膜,刺激细胞内的Smad系统产生转化生长因子β(TGF-β)。
TGF-β具有调控细胞壁增殖的功能,BMPRⅡ受损可启动特征性的PAH改变,即肺动脉壁增厚。在散发的IPAH患者中这种基因突变发生率约为25%,而BMPRⅡ基因突变者中仅20%发生IPAH,归类为遗传性PAH。关于此基因异常与临床表型的关系有诸多研究报道,结果不一。
三、治疗
肺高血压根据病因不同分为五大类,需根据分类进行治疗。以下详细介绍治疗策略。
1.PAH/p>
(1)一般治疗:限制爬山、跑步等类似活动。女性患者需严格避孕,因为妊娠可增加患者病死率、加重病情。出现右心衰竭时可加用利尿剂和(或)强心药,如地高辛、多巴酚丁胺。出现明显缺氧时需吸氧。抗凝药物,如华法林,曾证实可有效改善预后,但目前认为与肺血管扩张剂同时使用可能有害,属于相对禁忌。
(2)新型肺血管扩张剂:目前有3大类针对不同作用途径的肺血管扩张剂。
前列环素类药物：是目前最有效的药物,但在药物输注方面需特别护理,且价格昂贵。最新的西方国家治疗指南中,心功能Ⅳ级的患者首先推荐使用依前列醇,说明依前列醇是患者处于危重状态时最有效的药物。
目前口服制剂前列环素类似物是日本生产的长效贝前列素。虽然其效果相对温和但价格便宜,适用于临床症状不是非常严重的PAH患者。最新研发的NS-、PGI2受体激动剂临床研究已完成,很快将在全球推广。
内皮素受体拮抗剂:波生坦是第一个在临床上应用的内皮素受体拮抗剂,有专家认为双重内皮素受体拮抗剂治疗PAH更有效。研究表明,波生坦可有效改善PAH患者的运动耐量和预后,常见不良反应有肝功能异常、白细胞和血小板减少等,并且存在较多药物间相互作用。安立生坦为选择性内皮素受体A拮抗剂,不良反应较少,偶尔可引起水肿或间质性肺炎加重。
5型磷酸二酯酶抑制剂:5型磷酸二酯酶抑制剂可减少一氧化氮(NO)的分解,最早因治疗男性勃起功能障碍而闻名,而其除了分布于睾丸血管外,肺血管分布也非常丰富。至今诸多研究证实5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非可改善活动耐量、血液动力学指标及其预后。
利奥西呱(riociguat)是最新研发的一类鸟苷酸环化酶激动剂。。他达拉非是长效5型磷酸二酯酶抑制剂,几年前已上市,其可改善症状、减少临床恶化也已得到证实。
(3)药物的使用方法:当单个药物无法有效改善症状和(或)血液动力学时,建议加用另一种药物,即启动联合治疗,该治疗策略称为序贯联合治疗。初始联合治疗指一开始就使用一种以上的血管扩张剂,即以最大的效应开始使用,但要注意血压下降等不良反应。
2.左心疾病和肺部疾病相关肺高血压:基本的治疗策略是治疗原发疾病和诱发因素。
3.慢性血栓栓塞性肺高血压/p>
(1)药物治疗:以上所提及的肺血管扩张剂可缓解此类患者症状和预后。血栓栓塞性狭窄和较大肺动脉阻塞可导致继发性肺动脉病变,如小肺动脉血管壁增厚,这些血管扩张剂对肺血管异常病变的治疗有效。
(2)肺动脉内膜剥脱术:是将增厚的肺动脉内膜剥除,像大多数心脏病手术一样需要使用体外循环和超低温冷却技术,技术要求高。该手术最先于年美国开始应用,目前全世界包括东南亚都能开展此种手术。
(3)球囊血管成形术:该技术最早在20世纪初期美国开展,但频繁出现严重不良反应而被摒弃。20世纪后期日本更新了此项技术,更新的技术和策略减少了致命并发症,使这项以导管为基础、创伤性较小的治疗技术效果与肺动脉内膜剥脱术相当。
摘自《中华心血管病杂志》年6期
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夏日炎炎，呼吸都跟着热了起来。年6期中华心血管病杂志，中华医学杂志推出了“肺动脉高压”的选题，同时BMJ中文版6月刊也刊登了呼吸专刊，再加上中华结核和呼吸杂志的感染专题。这个月呼吸科的大夫们，准备吃大餐吧！
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