《中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南》要点
糖尿病是最主要的慢性非传染性疾病之一,年中国疾病预防控制中心调查估测我国18岁以上成人糖尿病患病率为11.6%年轻化也是我国糖尿病的一大特点。成人糖尿病患者中绝大部分为2型,少数为1型,其他类型糖尿病所占比例更少。糖尿病是动脉粥样硬化性血管病(ASVD)的独立危险因素之一,它可发生于ASVD之前,也可发生于之后,可引起或加重ASVD。目前认为ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。世界卫生组织(WHO)发起的心血管病趋势和影响因素监测国际多中心协作研究,其中为期7年的中国研究结果显示：中国人群冠心病(CHD)的发病率及死亡率均低于世界平均水平,而卒中的发病率及死亡率均高于世界平均水平,这与日本、韩国及其他亚洲国家的相关报道一致。～年中国人糖代谢状况流行病学调查发现,中国20岁以上成人大血管病患病率为1.44%,其中卒中患病率为0.83%,CHD患病率为0.63%。年全球疾病负担研究中国数据：脑卒中在年已经成为中国第一位的死亡原因。ADVANCE研究共纳入中国糖尿病受试者例(亚洲地区纳入人群总数为例),纳入对象基线特征显示,发生过大血管事件的患者比例,心肌梗死占6.4%,而卒中占13.9%。亚太地区队列协作研究表明,亚洲糖尿病患者平均随访4年后卒中的发生也高于冠心病。中国大庆糖尿病预防研究在随访20年后发现糖耐量受损的患者中发生例首发ASVD事件,其中卒中例,急性心肌梗死66例,在随访23年后发现ASVD为糖尿病首要致死原因,其中脑卒中致死占一半。
本指南用动脉粥样硬化性脑心血管病(ASCCVD)这一术语,包括脑卒中、冠心病及外周动脉疾病(PAD)。
糖尿病的治疗目的是降低死亡率和改善生活质量,要降低糖尿病的死亡率和致残率,首先应解决ASCCVD的预防。
第一部分
指南主要内容:
一、等级
二、病患者ASCCVD预防的分级
一级预防：预防糖尿病患者发生ASCCVD；
二级预防：防止已发生的临床ASCCVD的事件再发、降低致残率和病死率,并改善患者的生存质量。
三、SCCVD分级决定干预方案
四、个性化原则
五、ASCCVD一级预防
1.生活方式
●建议所有糖尿病患者不要吸烟或使用烟草产品。(A)
●推荐每天的总脂肪供能35%,饱和脂肪酸供能10%,单不饱和脂肪供能10%,膳食纤维摄入量40g/d[或20g·(千卡)-1·d-1]。(A)
●强调蔬菜、水果和全谷类摄入的饮食模式;包括低乳制品、家禽、鱼、豆类、非热带菜籽油和坚果;限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入。(A)
●钠摄入量不超过mg/d(相当于氯化钠6.1g/d),进一步将钠摄入量降低至mg/d(相当于氯化钠3.8g/d),可获得更大程度的血压下降。(B)
●对于饮酒者,酒精摄入量男性不超过20g/d,女性不超过10g/d(酒精含量的计算:饮酒量ml伊度数伊0.8)可能是合理的。(E)
●不建议补充维生素或微量营养素来降低ASCCVD的风险。(B)
●建议所有患者减少静坐时间,尤其是避免长时间的静坐(90min)。(B)
●建议每周进行逸min中等强度的活动。(A)
●建议进行有氧运动和抗阻训练,如二者结合更好。(A)
2.高血压
●糖尿病患者每次随访时均应测量血压。血压升高的患者,应该改日重复测量证实。(B)
●为改善血压管理,推荐自我血压监测。(A)
●收缩压控制目标应该mmHg。(A)
●较低的收缩压目标,如mmHg,可能适合部分患者,如年轻患者或合并有蛋白尿[尿白蛋白肌酐比(UACR)≥30mg/g或3mg/μmol]的患者。(C)
●老年(年龄65岁)患者在安全的前提下收缩压尽量控制在mmHg。(A)
●舒张压应该控制在90mmHg。(A)
●较低的舒张压目标,如80mmHg,可能适合部分患者,如年轻患者或合并有明显蛋白尿(UACR≥30mg/g或3mg/μmol)的患者。(B)
●建议血压/80mmHg的患者改变生活方式以控制血压。(B)
●血压明确≥/90mmHg,除接受生活方式治疗外,还应立即接受药物治疗,并及时调整药物剂量使血压达标。(A)
●降压药物治疗应首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(B)。如果一类药物不能耐受,应该用另一类药物代替。(C)
●不推荐ACEI合用ARB。(B)
●联用多种药物时,应在ACEI或ARB基础上加用中小剂量利尿剂(如相当于噻嗪类利尿剂12.5～25mg)或钙通道阻滞剂(CCB)等。(B)
●如果已经应用ACEI、ARB类或利尿剂,应监测血肌酐及估算肾小球滤过率(eGFR)和血钾水平。(E)
3.血脂异常
在首次诊断、初次医学评估和(或)年龄达40岁时筛查血脂是合理的,以后应定期复查(如每1～2年)。(E)
●无其他心血管危险因素且无靶器官损害者,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值2.6mmol/L；2型糖尿病患者年龄40岁,或合并糖尿病肾脏疾病(DKD)时,即使LDL-C已达标也应给予中等强度他汀治疗(相当于阿托伐他汀10～20mg)。(A)
●糖尿病+高血压或其他危险因素患者[其他危险因素包括：年龄(男性≥45岁,女性≥55岁),吸烟,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.04mmol/L,体重指数(BMI)≥28kg/m2,早发缺血性脑心血管病家族史]LDL-C目标值1.8mmol/L,如不能达到该目标则至少降低≥50%。该类人群即使LDL-C已达标也应给予中等强度他汀治疗；若LDL-C未达标如患者能耐受应加大他汀剂量。(A)
●可以考虑将非HDL-C设为血脂控制的次要目标(非HDL-C目标值为相对应的LDL-C目标值+0.8mmol/L)。(C)
●对三酰甘油水平升高(TG≥2.3mmol/L)和(或)HDL-C降低(男性1.0mmol/L,女性1.3mmol/L)的患者,强化生活方式治疗和优化血糖控制。对空腹TG≥5.7mmol/L的患者,评估继发性原因并首先考虑贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。(C)
●他汀与非他汀联合治疗(他汀/贝特和他汀/烟酸)未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外心血管益处,因此一般不予推荐;但是足量他汀和(或)LDL-C达标后TG2.3mmol/L者可考虑联用非诺贝特。(A)
4.血糖管理
●对多数非妊娠成人HbA1C控制目标是7%。(B)
●年龄65岁、糖尿病病程较短、预期寿命较长(15年)且降糖治疗无明显低血糖及超重肥胖患者无体重增加等其他治疗不良反应的患者,建议更严格的HbA1C目标(如6.5%)或许也是合理的。(C)
●对于有严重低血糖病史或其他低血糖高危人群、预期寿命有限(5年)、病程长(15年)、有较多的伴发病、年老、独居；执行医嘱有困难以及尽管实施了糖尿病自我管理教育(DSME)、适当的血糖检测或应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物,而血糖仍难达标的患者,较宽松的HbA1C目标(如8.5%)或许是合理的。该类人群应该尽量避免低血糖。宽松血糖管理应避免高血糖症状,不能增加感染和高血糖危象的风险。(E)
●初治患者降糖药使用原则：口服降糖药一般首选二甲双胍。应尽量避免低血糖；一般不应快速降糖；超重肥胖患者应尽量避免因降糖药物致体重增加；胰岛素一般应为三线治疗药物,超重肥胖者胰岛素应作为四线或五线治疗药物。HbA1C≥9%可考虑二联使用口服降糖药。当HbA1C10%～12%或空腹血糖16.7mmol/L或最高血糖19.4mmol/L；或有明显糖尿病症状或消瘦；或酮症时均应考虑首选胰岛素。上述三条同时存在者应首选胰岛素。(E)
●已治患者胰岛素的使用指征：2种口服降糖药不达标时可考虑加用胰岛素；超重肥胖患者3种或4种口服降糖药不达标时考虑加用胰岛素。(E)
5.抗血小板治疗
●ASCCVD高危的患者(10年CCVD风险10%),即大部分男性50岁或女性60岁,并至少合并一项其他主要危险因素(ASCCVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)者,考虑阿司匹林一级预防治疗(剂量75～mg/d)。(C)
●ASCCVD低危的患者(10年CCVD风险5%)如男性50岁或女性60岁且无其他主要ASCCVD危险素者,不推荐使用阿司匹林一级预防,因为出血的潜在不良反应可能抵消了其潜在益处。(C)
●ASCCVD中危的患者(10年CCVD风险在5%～10%),如男性50岁或女性60岁且合并至少一项其他主要ASCCVD危险因素,或男性50岁或女性60岁但未合并其他主要ASCCVD危险因素者,需要临床判断是否使用阿司匹林。(E)
●30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据,须个体化评估。(E)
6.体重
●建议患者保持健康体重,维持BMI在18.5～23kg/m2。超重及肥胖患者适当减重且长期维持,初级目标至少减重3%～5%。(E)
7.睡眠呼吸障碍
●对肥胖患者应进行睡眠呼吸障碍的筛查,重度睡眠呼吸障碍者应接受持续气道正压通气治疗。(A)
●由于睡眠呼吸障碍与卒中风险有关,通过详细询问患者病史(包括问卷调查,如Epworth嗜睡量表和柏林问卷)、体格检查筛查睡眠呼吸暂停,必要时行多导睡眠图检查可能是合理的。(C)
●通过治疗睡眠呼吸障碍来降低卒中风险可能是合理的,虽然其在卒中一级预防中的效果尚不明确。(C)
六、ASCCVD的二级预防
1.生活方式
●如无禁忌,建议患者进行规律的体育活动。(E)
●缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者,如能参加体力活动,可以考虑至少每周1～3次,每次40min中等强度的有氧运动,以减少卒中风险因素。(C)
●对于缺血性卒中后残疾的患者,可以考虑有医疗保健专家指导,至少在运动计划开始时要接受指导。(C)
●其余同一级预防。
2.高血压
●目标血压应低于/90mmHg。(A)
●CHD患者尽早启动ACEI或ARB治疗。(C)
●对于既往有心肌梗死的患者,应该在心肌梗死后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。(B)
●其余同一级预防。
3.血脂异常
●使用高强度他汀(相当于阿托伐他汀20mg或以上),即使LDL-C达标后也应该使用高强度他汀。(A)
●LDL-C目标值1.4mmol/L,如不能达到该目标则至少降低≥50%,尤其在急性冠脉综合征(ACS)患者中可考虑将LDL-C目标控制在1.4mmol/L,可考虑他汀加依折麦布。(A)
●其余同一级预防。
4.抗血小板治疗
●应常规使用阿司匹林(75～mg/d)。(A)
●对阿司匹林禁忌或不耐受者建议使用氯吡格雷(75mg/d)替代治疗。(B)
●在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险,除非特殊情况(如缺血性卒中/TIA发病初期、ACS及经皮冠状动脉介入治疗患者),否则不推荐常规联合使用。(A)
●发生ACS后,双联抗血小板治疗1年是合理的。(A)
●轻型缺血性卒中/TIA患者发病24h内,可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗21d(氯吡格雷首日负荷量mg),随后氯吡格雷单药治疗(75mg/d),总疗程为90d。此后,氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药。(A)
●对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者,推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险。(A)
●对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者,尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处,在此类患者中缺乏对单药治疗或联合治疗何者更优的证据。(C)
5.血糖管理
●一般控制目标HbA1C7.5%,宽松目标HbA1C8.5%。(A)
●有条件时可首选或加用钠葡萄糖共转运体-2抑制剂。(A)
●其余同一级预防。
6.体重
●尽管减重对心血管危险因素有确切获益,然而减重对近期发生缺血性卒中或TIA的肥胖患者的益处并不明确。(C)
●其余同一级预防。
7.睡眠呼吸障碍
●缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸障碍的检测。(B)
●缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸障碍的患者应接受持续气道正压通气治疗。(B)
●其余同一级预防。
第二部分
指南主要观点理由简述：
一、药物干预中高血压的控制为何排在首位?
……
通过上述分析可以认为：控制高血压和高血糖对ASCCVD一级预防均有效,但相对而言高血压的控制具有较短时间可获益,安全性高,治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD死亡的证据。
二、使用他汀的重要性为何超过控制血糖?
……
因此,虽然缺乏降糖与他汀治疗对糖尿病ASCCVD一级预防和二级预防效果的头对头比较研究,通过分析不难得出结论：他汀的使用和控制高血糖对ASCCVD一级预防均有效,但相对而言他汀的使用同样具有较短时间可获益,安全性高,治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD死亡的证据。无论是ASCCVD一级预防还是二级预防,他汀的重要性均超过血糖。
三、二级预防或ASCCVD极高危者中抗血小板治疗为何比控制血糖重要?
……
有症状的ASCCVD患者,无论是否存在糖尿病,抗血小板治疗(主要是用阿司匹林)效果相似。
ASCCVD二级预防中,统一推荐用常规小剂量阿司匹林。抗血小板治疗在ASCCVD二级预防中获益明确,但没有高质量RCT证明血糖控制在ASCCVD二级预防中的确切效应。
四、如何看待控制血糖的作用?
……
因此,现有证据表明：不能笼统说控制血糖对ASCCVD的影响；只要进行ASCCVD预防分级,控制
血糖对一级预防获益明确；目前缺乏二级预防控制血糖获益的证据。但是,控制血糖有效降低ASCCVD一级预防、二级预防及极高危人群微血管病变也是明确的。总之,应该对所有糖尿病患者进行合理的血糖控制,同时综合考虑降糖对大血管及微血管保护证据,应根据ASCCVD分级或不同目的或情况个性化控制高血糖。
五、如何看待胰岛素的地位?
……
至今为止没有使用胰岛素在糖尿病ASCCVD或死亡率或致残率方面优于口服降糖药（OHA）的可靠证据,相反胰岛素使用出现更多的低血糖与体重增加、使用不方便、需要更多血糖监测等问题。因此,必须合理使用胰岛素。
六、为何超重肥胖患者要减重?
……
因此,虽然目前循证医学证据不理想,但一定幅度的体重下降且长时间的维持可能对超重肥胖糖尿病患者ASCCVD的预防很重要。
本专家组认为：糖尿病的管理应以降低死亡和改善生活质量为目的,以ASCCVD的分级预防为基础,以血管保护为中心,同时重视和兼顾微血管并发症的预防,制定安全、有效、简单可行、经济的个性化综合治疗方案,而不是盲目以血糖为中心。
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糖尿病病人本身就易发生血管病变，造成粥样硬化，最终导致血管阻塞：若阻塞了脑血管就是脑梗死;阻塞了心血管就是心绞痛或心肌梗死;阻塞了下肢血管就是下肢缺血甚至坏死;阻塞了肾脏或眼底血管，就加速了糖尿病肾病及糖尿病眼底病变的进展。糖尿病患者动脉硬化的发生率显著高于非糖尿病病人，同时具有发生早、预后差的特点。目前，导致糖尿病性动脉硬化的确切原因尚未清楚，但有关发病机制的研究已向前迈出了关键性的一步。
糖脂代谢、凝血机制三异常是糖尿病动脉硬化主因
专家认为，糖代谢异常是糖尿病性动脉硬化发生发展的主要原因之一;脂代谢异常亦为糖尿病性动脉硬化形成的关键问题。其发生机制如下：(1)长期高血脂水平对血脂代谢的影响是不可避免的，可引起血清甘油三酯的升高而形成高脂血症，从而促进动脉硬化。(2)脂代谢紊乱及胰岛素分泌异常被认为是引起动脉硬化的重要原因。(3)动脉壁的酸性粘多糖代谢异常时，出现不全硫酸性粘多糖合成增加，使血浆脂蛋白容易沉积在血管壁。(4)山梨醇代谢增快时，血浆脂蛋白容易渗入缺氧的动脉血管壁，引起动脉硬化。(5)凝血机制异常亦是糖尿病引起动脉硬化的主要原因之一。由于血小板与胶原纤维的粘着，而生长激素又促进了血小板的聚集，于是粘着性提高，脂质增多，斑块形成，最后导致动脉硬化。(6)糖尿病性微血管病变、糖尿病性高血压，均易发生血管退行性病变而促使动脉硬化。
动脉硬化与糖尿病是致命组合，发病早、病情重
糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉、颈动脉等动脉的粥样硬化。糖尿病患者的动脉硬化、冠心病和脑血管病变，均较非糖尿病患者高5倍。欧美多国研究指出，动脉粥样硬化与糖尿病是一对致命组合，动脉粥样硬化是2型糖尿病发病和死亡的主要原因，而糖尿病患者合并心血管疾病危险度也增加，70%-80%的糖尿病患者死于大血管病变，其中约有1/3的患者死于冠心病，其特点是发病早、病情重。
心血管疾病是糖尿病性大血管病变的重要组成部分，其中以心肌梗死的死亡率最高。糖尿病肾动脉硬化导致的尿*症，在糖尿病患者的死亡原因中，亦占主要地位。可见糖尿病性肾病与心血管病已成为威胁糖尿病患者生命的两大并发症。此外，并发脑血栓形成及脑动脉硬化者也不少见，虽然不一定造成死亡，但会留下后遗症。因此，一定要控制糖尿病。
糖尿病性微血管病是糖尿病特有的一种血管病变。在糖尿病中，微血管基底膜增厚、视网膜微血管瘤以及周围细胞退变是三种主要的微血管形态改变，均为糖尿病微血管病变的特征性标志。临证中，有的患者表现为糖尿病性眼病，视网膜出现小血管瘤;有的表现为糖尿病性肾病，肾小球微血管发生结节性硬化;有的则表现为糖尿病性神经系统病变，滋养神经的血管广泛硬化。
糖尿病微血管病变为全身性，对机体造成广泛危害
在糖尿病的早期，病情控制不好时，可出现微血管改变，代谢异常得到纠正后即消失，这种改变呈可逆性。如病情长期控制不佳，则可引起不可逆的病变，特别对人体造成严重危害的是眼和肾脏。糖尿病性微血管病变是全身性的，故对机体易造成广泛性的危害：(1)糖尿病性视网膜病变：视网膜病变的表现有微血管瘤、棉絮状白斑、出血、硬性渗出、新生血管、纤维化、视网膜脱离，可使视力发生障碍，继而导致失明。(2)糖尿病性肾病：肾脏微血管基底膜增厚引起弥漫性及结节性肾小球硬化，或完全性玻璃样改变，导致肾病，肾功能衰弱，可因尿*症而死亡。(3)滋养神经的血管广泛硬化：引起糖尿病性神经系统病变，如周围神经系统等损害。(4)心脏的微血管病变：可发生糖尿病性心肌病而诱发心力衰竭，甚至猝死。(5)糖尿病的微循环改变不仅主要反应在肾脏和视网膜的微血管床，也同样累及其它末梢微血管床，如四肢、皮肤、皮下组织、骨骼肌等。
总之，动脉粥样硬化的形成过程，包括了血管内皮细胞损伤、血小板粘着、血小板聚集、血管平滑肌细胞增生、脂质粘着、斑块形成及最后血栓形成。其共同特点为毛细血管基底膜增厚，并有透明样物质沉积，这是糖尿病患者在病理组织上的一种特殊性改变。如于基底膜增厚发生前给予胰岛素治疗，可防止其发生和发展。
医院现进行糖尿病性动脉硬化筛查工作，凡确诊为糖尿病的患者，想知道自己病情的发展程度，即可来院检查，可享受原价元，现只需元的综合项目(具体检查项目为：空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、血粘度、颈动脉彩超、尿常规、尿微量、眼底检查)，以全面评估糖尿病性动脉硬化所带来的风险因素，针对性进行关键的专业化治疗。
糖尿病心脑血管病冬季高发，动脉硬化是诱因。医院12月推出“糖尿病动脉硬化爱心筛查”，凡糖尿病患者来院检查，可享受原价元，现只需元的八大项综合检查，评估风险，针对性进行专业化治疗。
◆筛查项目：空腹血糖、糖化血红蛋白、尿常规、尿微量蛋白、血粘度、血脂、眼底检查、颈动脉彩超
◆--(有意向的糖友可以详询)
为推进中医药标准化体系建设，制定一批满足市场需求的团体标准，年6月20日，中华中医药学会标准化办公室于北京贵州大厦召开了团体标准专家审查会，组织心血管领域、中医诊断领域、方法学领域专家围绕《冠状动脉粥样硬化性心脏病痰瘀互结证临床诊断标准》（承担单位：中国中医科学院中医基础理论研究所；负责人：胡镜清）的科学性、实用性展开了论证并进行实名制投票表决，投票结果为同意该标准发布，经学会办公会审批现予以公告。
《冠状动脉粥样硬化性心脏病痰瘀互结证临床诊断标准》简介
本标准规定了冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）痰瘀互结证的诊断依据和诊断原则。适用于全国各级医疗机构及科研院所专业人员对冠心病痰瘀互结证的临床诊断。
我国冠心病患者达万，且其死亡率不断升高。据报道，目前痰瘀互结证在冠心病中比例高达26.22%，但既往冠心病痰瘀互结证诊断标准中存在的“诊断标准未完全统一、相关术语并未规范、辨证依据诸条目缺乏诊断权重、诊断阈值不明确”等问题，影响了其在临床和科研中的应用。
为落实《中医药标准化中长期发展规划纲要（-）》提出的“全面推进中医药标准体系建设”的重要任务，充分发挥中医药防治心血管疾病的优势，本标准在系统回顾既往冠心病相关诊断标准基础上，运用文献系统评价、德尔菲法(Delphi)和层次分析法(AnalyticHierarchyProcess,AHP)、专家调查、诊断性试验(DiagnosticTest)、定性访谈等方法，结合多轮研讨与论证，确立了冠心病痰瘀互结证临床诊断条目及其权重，修订了冠心病痰瘀互结证相关诊断标准，希冀为冠心病痰瘀互结证的临床诊疗和科学研究提供指导。
本标准由中国中医科学院中医基础理论研究所、广州中医药大学、天津中医药大学、医院起草。
本标准由国家科技部重点基础研究发展计划（计划）项目“中医证候临床辨证的基础研究”（项目编号：CB）资助，首席科学家：胡镜清。
本标准由于受到受试者地域、民族、种族等因素的影响，在具体运用过程中，可依照实际情况而定。
本标准将在推广应用中不断完善和修订。
标准化办公室发布
中华中医药学会标准化办公室
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