”NovelImagingApproachesfortheDiagnosisofStableIschemicHeartDiseaseinWomen”一文总结了影像学新方法的临床应用以及评估女性稳定性缺血性心脏病最佳诊断策略的作用。
与男性相比，对女性稳定性缺血性心脏病（SIHD）的评估可能会给临床医生带来独特的挑战。传统的疑似SIHD诊断测试方法主要是为识别阻塞性冠状动脉疾病（CAD）而设计的，且大多数结论主要是来自大量男性标本的研究，而对于女性患者运用传统的方法可能导致预测过度，而不区分真正的风险，无法科学的准确的筛选出其中高危女性人群。用于评估女性稳定缺血性心脏病的检测在很大程度上与男性相似。虽然它们主要是为了识别CAD，因女性特有的病理生理（持续性心绞痛，非梗阻性冠心病，冠状动脉微血管功能障碍(CMD)、自发性冠状动脉夹层、应激性心肌病和保留射血分数(HFPEF)的心力衰竭，炎症性疾病等），这也与心血管发病率的增加有关。因此运用传统方法可能导致妇女过度测试，而不区分谁是真正的风险。
新的影像诊断工具在女性缺血性心脏病诊断中具有更高的重要性。包括心脏计算机断层血管造影、正电子发射断层扫描和心脏磁共振成像，动脉粥样硬化斑块负担、大血管和微血管相关缺血和心肌纤维化的评估。有效的诊断检测将进一步识别高风险心血管不良事件的女性，而不过度检测那些低风险的女性。
在同期接受非紧急冠状动脉造影的名有症状患者(女性占42%)中，1/3的男性和2/3的女性没有梗阻性冠心病，这些患者重大不良心血管事件(MACEs)的风险仍然增加。患有阻塞性CAD的稳定型心绞痛患者中，女性比男性患阻塞性多支血管疾病的可能性更低，在死于缺血性心脏病的患者的尸检评估中，女性比男性表现出范围更广、梗阻更重的冠心病，斑块侵蚀的证据比斑块破裂的证据更多。有创冠状动脉造影术是心血管疾病诊断的基石，但正常的冠脉造影并不一定表明冠脉循环正常，它识别弥漫性动脉粥样硬化和小血管功能障碍的能力有限。新的诊断成像工具正在帮助重新定义缺血性心脏病，并强调非梗阻性CAD和CMD的重要性。
本综述重点介绍了心脏计算机断层扫描血管造影(CCTA)、正电子发射断层扫描(PET)和心脏磁共振(CMR)成像在内的新型非侵入性临床诊断工具分别对动脉粥样硬化斑块负荷、大血管和微血管相关缺血以及心肌纤维化进行敏感的评估的。
(1)心脏计算机断层扫描血管造影(CCTA)的临床应用及优势
CCTA极大地提高了诊断CAD的检测灵敏度，并使斑块形态的早期表征成为可能。最近的观察性研究显示，随着动脉粥样硬化斑块的严重程度(即轻度、中度或重度狭窄)和范围(即受累节段或血管的数量)增加，患者不良事件的风险逐步增加。随着CCTA的开展，越来越多证据的被发现：(1)任何动脉粥样硬化斑块的存在，无论是否阻塞，都预示着事件的风险增加，(2)存在的总斑块负担越高，风险就越高。
CCTA还可以描述高危斑块的特征，在评价胸痛的前瞻性多中心影像学研究(PROMISE)的一项观察性子研究中，非梗阻性CAD患者的高危斑块的存在使不良事件发生风险增加了1.6倍，并且高危斑块与女性事件的相关性更强(调整后的风险比为2.41。95%可信区间0.81~2.39)。然而，在这些患者中，高危斑块检测的MACES的阳性预测价值很低(只有4.8%的高危斑块患者经历了MACES)，限制了它目前的临床适用性。
正电子发射断层扫描(PET)的临床应用及优势传统的冠状动脉造影和CCTA都不能检测到CMD，它是冠状动脉流量储备(CFR)的减少，是冠状动脉血管运动功能障碍的综合标志，以评估局灶性、弥漫性和小血管CAD对心肌组织灌注的血流动力学影响，已成为预测心血管风险的重要影像标志物。观察数据显示，使用心脏PET获得的CFR测量可以区分急性心肌梗死的低风险或高风险患者，包括心源性死亡，超出全面临床评估的患者，心肌灌注缺陷，左心室射血分数(LVEF)，低水平肌钙蛋白升高，舒张功能障碍，或有创冠状动脉造影显示的斑块严重程度。现在的证据支持：(1)CFR受损的存在，无论是否存在阻塞性CAD，都预示着心血管事件的风险增加；(2)整体CFR受损越严重，风险越高。
(3)心脏磁共振(CMR)成像的临床应用及优势
CMR独特的优势在于其优越的空间分辨率，可以对心血管结构和功能进行全面的评估，包括对心肌瘢痕的敏感定量。在心肌梗死时，坏死的心肌纤维化，胶原纤维沉积导致细胞外间隙扩张。CMR技术可以用来评估组织水平上的局灶性变化，包括水肿、微血管阻塞，以及使用LGE技术评估纤维化进展为完全的区域瘢痕。在细胞外造影剂作用下，CMR可以在延迟图像上看到亚厘米级的病变，并区分心内膜下、中层心肌和心外膜下的病变。
CMR评估组织重塑的一种新兴技术包括使用和不使用细胞外造影剂的T1标测，分别测量细胞外体积分数和心肌T1。细胞外体积分数与HFpEF患者的舒张功能障碍相关，可能是弥漫性心肌纤维化的生物标志物。
展望未来，更有效准确的诊断和检测工具将运用于女性，识别出不良心血管事件的高危患者。正确应用新的影像学方法对于拓宽CAD和缺血的定义，更好地反映女性包括非梗阻性CAD和冠脉微血管功能障碍在内的所有病理表型，并帮助制定所需的循证诊疗策略，将是至关重要的。
述评者背景：
胡金柱，男，年2月出生，医学博士，副主任医师，硕士生导师，美国德克萨斯医学中心访问学者，江西省科协“百人远航工程”人才，南昌大学“人才工程”赣江青年学者，南昌大学、医院青年岗位能手。从事心血管疾病---起搏电生理领域临床和基础工作。擅长心律失常疾病的介入治疗和创新研究，每年完成心律失常射频消融余例，起搏器植入余例。近年来，和科室团队成员成功开展专业领域的新技术--左心耳封堵术、房颤冷冻消融术、房颤一站式治疗、希氏束、左束支永久起搏技术。在国内外期刊发表文章50余篇，其中以第一作者/通讯作者在专业权威期刊Circulation等杂志发表SCI论文7篇。参编专业书籍4部，多次受邀国内大型专业学术会议演讲。主持国家自然科学基金项目2项，省级科学基金项目4项。获江西省自然科学奖一等奖、江西省高等学校科技成果奖一等奖、江西省优秀博士学位论文、全国心电学大比武二等奖、江西省心电图识图大赛一等奖等多项奖励.
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