作者：杨亚平林怡婷（实习）
左主干冠状动脉疾病（LMCAD）是一种向左心室供血的主要冠状动脉因脂肪沉积或斑块堆积而阻塞的疾病。左心室将血液由心腔泵出至体循环，其体积比接收血液并将其输送到肺循环的右心室更大。与其他类的冠状动脉疾病患者相比，心脏左侧供血动脉阻塞的患者发生心梗或卒中的风险更高。多年来，冠状动脉旁路移植术（CABG）被视为LMCAD患者的标准治疗。
有研究证实，在LMCAD中CABG比单纯的最优化药物治疗更具有生存优势。而随着药物治疗和创新性支架技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）也逐渐成为LMCAD临床治疗方案。LMCAD在PCI与CABG之间的选择策略，一直以来都是临床当中的热点话题。
在今年的第69届美国心脏病学会年会（ACC.20/WCC）上，一项名为PRECOMBAT研究将PCI和CABG治疗左主干病变的10年疗效进行比较。该研究显示，在这项比较PCI和CABG治疗左主干病变患者的随机队列研究中，随访10年的时间未发现两种治疗方式在MACCE发生率、复杂事件不良结局和死亡率方面存在显著差异。
该研究的第一作者、来自韩国首尔Asan医疗中心的Duk-WooPark博士说：“在身体状况不佳的患者群体中，我们的研究结果支持证实了支架植入术与旁路手术术后10年多的长期安全性和有效性具有可比性。”
图1.DOI:10./CIRCULATIONAHA..
研究方法
PRECOMBAT研究是一项前瞻性、开放性、随机研究，旨在比较使用药物洗脱支架（DES）进行PCI治疗和CABG治疗在无保护性冠脉左主干病变的远期疗效。该研究共纳入了年至年间韩国13个医疗中心的名LMCAD患者，并随机分配至使用DES进行PCI或CABG治疗。接受治疗的患者平均年龄为62.3岁，76.5%为男性，32%为糖尿病患者（见图1）。
主要研究终点是全因死亡、心肌梗死、卒中或缺血导致的靶血管血运重建（TVR）等复合终点事件，次要终点事件为包括死亡、MI、卒中、任何血运重建、明确的支架内血栓形成或管腔内闭塞在内的复合终点。
表1.患者基线特征
研究目的
该试验旨在确定支架置入术的疗效是否不劣于冠状动脉搭桥术。
研究结果
年和年公布的1年和5年的随访结果显示，两组患者在主要终点或其中任一事件发生率方面没有显著差异。不过，接受支架治疗的患者更可能需要再次手术来开通同一动脉。
经过中位11.3年的随访数据显示，PCI组和CABG组分别有87名患者（29.8%）和72名患者（24.7%）发生了主要终点事件（PCI和CABG的风险比
图2.随访10年的主要终点
两组的死亡、心肌梗死或卒中的10年发生率旗鼓相当，分别为18.2%和17.5%（HR1.00，95%CI0.70~1.44，P=0.98）(见图3)，全因死亡风险分别为14.5%和13.8%（HR1.13；95%CI0.75-1.70；P=0.57）(见图4)，无显著差异。
图3.随访10年时死亡、心梗或卒中的复合事件发生率
图4.随访10年时的全因死亡率
然而研究人员发现，对于缺血驱动的TVR，两组之间存在统计学差异。PCI组有16.1%的患者需要再次血运重建，而CABG组的患者中这一比例只有8%（HR1.98，95%CI1.21~3.21，P=0.）（见图5），可见PCI组的TVR发生率更高。
图5.随访10年时术后缺血驱动的TVR率
其他研究结果对比
年11月发表在《新英格兰医学杂志》（NewEnglandJournalofMedicine）的一项EXCEL试验也得出了相同的结论，表明PCI与CABG的患者随访5年后，MACCE发生率上无显著差异。然而，年12月发表在《柳叶刀》上的NOBLE研究经过5年随访发现，PCI组MACCE发生率更高，全因死亡率与CABG相似，认为CABG要优于PCI。
同样，在年3月发表在《AnnalsofTranslationalMedicine》上的一项研究，以5年为一个节点，分析PCI与CABG术后5年前后的死亡风险。研究结果显示，5年内，PCI（withDES）与CABG之间在死亡风险复合结果研究中无显着差异；而5年后，与CABG相比，PCI（withDES）死亡率更高（HR1.35；95％CI，1.00-1.81）、MACCE发生率更高（HR1.46；95％CI，1.10-1.94）。
研究存在的局限性
目前有关PCI与CABG术后的患者长期随访调查研究，多数得到相互矛盾的结果，主要原因可归结为以下几种：
1.患者数量有限、事件发生率低，该研究没有足够的统计学效能检测出两组对终点事件的影响有明显差异；
2.长期随访过程中，无法采集患者所服用的心血管药物的详细信息；
3.由于PCI与CABG之间无法设盲，不排除可能会存在一定的事件判定偏倚；
4.长期随访，不可避免会发生不同患者程序启动与长期跟踪完成之间的时间差，从而导致不同患者随访程序开始时的治疗方式存在偏差。
年ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南
年的ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南中，将疾病的患病程度分为I-III类，具体如何选择取决于患者的自身基本情况以及解剖学因素（见图6）。
图6.ESC指南
PCI与CABG各有其利弊，临床上如何选择，需要依靠患者自身的情况以及临床医生的建议为准。通常单支或者双支病变、低危的三支病变、低危左主干病变以及不耐受外科搭桥这几种病变建议使用PCI治疗。而高危左主干病变、多支多处血管病变，尤其是三支病变、合并严重的前降支近端病变和射血分数低下者(EF
参考文献：
1.SmithSCJr,DoveJT,JacobsAK,etal.ACC/AHAguidelinesofpercutaneouscoronaryinterventions(revisionofthePTCAguidelines)--executivesummary.AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(