冠心病合并心房颤动（房颤）在临床并不少见，急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤的比例达10%-21%。当冠心病与房颤合并存在时，患者的死亡风险增加1.6-2.3倍。抗血小板与抗凝治疗联用可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。针对冠心病合并房颤的患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点和难点。在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，华中科技大学同医院的曾秋棠教授对冠心病合并房颤的抗栓治疗做了精彩的讲解。
冠心病合并房颤的抗栓需求和出血风险
冠心病的血栓为动脉血栓或“白色血栓”，而房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓”，因此，当冠心病与房颤合并存在时，需要联合应用抗血小板治疗和抗凝治疗。对冠心病合并房颤的患者而言，抗栓需求和出血风险均明显增加。
图1不同情况下的抗栓策略
1.抗栓需求
血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。
表1非瓣膜性房颤患者血栓栓塞/卒中危险的CHA2DS2-VASc评分
注：TIA，短暂性脑缺血发作；血管疾病指心肌梗死、复合型主动脉斑块及外周动脉疾病。
根据风险分层的抗栓治疗推荐如下：
CHA2DS2-VASc积分=0分，（即65岁的孤立性房颤），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗；
CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的卒中预防治疗，主要是OAC；
CHA2DS2-VASc积分≥2分，推荐OAC治疗；
对于拒绝OAC治疗的房颤患者，可使用抗血小板治疗。
2.出血风险
冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HASBLED评分（表3），积分≥3分时提示出血高风险。出血风险评估主要是用于筛查可逆性出血危险因素，抗栓治疗前应纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。
表2HAS-BLED评分
循证医学证据
年WOEST研究结果公布，证实了PCI术后OAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗的有效性和安全性，此后，两联抗栓治疗开始应用于临床。近年来，随着NOAC的问世，针对ACS和（或）PCI后合并非瓣膜性房颤患者的抗栓治疗研究相继公布，三联抗栓治疗逐渐得到广泛使用。
图2ACS和（或）PCI后合并非瓣膜性房颤患者的抗栓治疗研究
WOEST研究是首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验，证实了PCI术后OAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗的有效性和安全性。
PIONEERAF-PCI研究是第一个比较PCI术的患者应用新型口服抗凝药物（NOAC）与维生素K拮抗剂（VKA）的随机、对照、多中心临床试验，旨在评价利伐沙班联合双联抗血小板（DAPT）的三联抗方案是否优于华法林为基础的三联抗栓方案。研究显示，利伐沙班组的出血事件发生率明显低于华法林组，两组的血栓事件发生率相似。
RE-DUALPCI研究结果显示，与传统的华法林三联治疗组相比，达比加群mg+P2Y12受体抑制剂组和达比加群mg+P2Y12受体抑制剂组的国际血栓与止血学会（ISTH）定义的大出血事件或临床相关的非大出血事件绝对风险分别降低了11.5％和5.5％，达比加群组（合并）与华法林组的复合有效性终点相似。
AUGUSTUS研究显示，与传统的华法林三联治疗组相比，阿哌沙班和P2Y12抑制剂所构成的双联抗栓治疗方案，引起的出血和住院风险更低，而缺血事件风险没有差异。因此，NOAC目前应该常规的被推荐用于房颤合并ACS或PCI的患者。
ENTRUST-AFPCI研究表明，与华法林三联治疗组相比，艾多沙班和P2Y12抑制剂所构成的双联抗栓治疗方案，引起的出血和住院风险更低，而缺血事件风险没有差异。
结合上述临床研究的结果，可得出以下结论：NOAC双联治疗与VKA三联治疗相比，能够更好地改善冠心病合并房颤患者的临床结局；其中，达比加群双联治疗和阿哌沙班双联治疗能更好降低大出血风险。
此外，目前正在进行中的COACH-AFPCI是一项随机对照研究，旨在比较达比加群酯三联治疗和华法林三联治疗用于中国房颤合并PCI患者的有效性和安全性。
冠心病合井房颤的临床抗栓策略
由于华法林存在治疗窗狭窄、药代动力学个体差异大、药物间相互作用复杂、使用后INR达标率低等局限性，在冠心病合并房颤的患者中，华法林的长期使用率并不高。年以来，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等NOACs面世，为冠心病合并房颤患者的抗栓治疗提供了更多的选择，相关的临床指南也在不断更新。
ESC指南首次提出，重点考虑出血风险的患者，术后直接双联治疗（如图3）。
图3ACS和/或PCI合并房颤患者的管理流程
注：O=口服VKA或NOAC；A=阿司匹林；C=氯吡格雷。
冠心病合并房颤抗栓管理中国专家共识也给出了房颤患者PCI围术期的抗栓管理流程推荐（如图4）。
图4需OAC治疗的房颤患者PCI围术期抗栓管理流程
注：DES，药物洗脱支架；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单一抗血小板治疗；PPI，质子泵抑制剂。
总结
目前，对于房颤合并冠心病患者，应根据其缺血和出血风险评分制定个体化抗栓治疗方案。多项临床研究的结果显示，NOAC的联合抗栓治疗有效性不劣于以VKA为基础的三联抗栓治疗，且安全性更好。考虑到患者的出血风险，三联抗栓治疗时长应酌情缩短，双联抗栓治疗可能成为趋势。新型P2Y12受体抑制剂联合抗凝已经开始得到指南推荐，未来仍需要更多的大型临床试验来探索冠心病合并房颤患者的最佳抗栓管理流程。