卵圆孔未闭（PFO）是不明原因脑卒中、偏头痛、矛盾性栓塞等的病因之一。其发病率高，约1/4的成年人存在PFO。目前，经食道超声心动图（TEE）结合右心声学造影（ASCE）及充分的激发试验是诊断卵圆孔未闭的金标准成像方式，但是该操作流程及诊断标准国内尚无统一标准。《卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识》的发布为规范TEE结合ASCE诊断PFO提供了借鉴。
什么是PFO？
卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道。出生后，随着左心房压力（LAP）升高和肺动脉阻力降低，房间隔原发隔和继发隔相互靠近、融合，大多数人的卵圆孔在出生后一年内自行闭合，未能闭合者在房间隔中部形成一个潜在的通道，即PFO。
PFO有症状吗？
大多数PFO患者无症状，但对健康或寿命有潜在威胁。
来源于全身静脉系统的栓子（包括血栓、空气栓、脂肪栓等）可通过PFO进入体循环，导致一系列临床症状，包括偏头痛、缺血性脑卒中、心肌梗死、外周血管栓塞、减压综合征等。
在外科手术围术期，由于机械通气的使用、房间隔解剖关系的改变、腹内压力的增加等因素，房水平右向左分流除引起矛盾栓塞外，还会导致低氧血症，继而诱发肺动脉高压，严重者还会导致右心功能受损。
在重度心力衰竭患者，PFO的存在或房水平分流的建立可以降低右心房压力（RAP）、缓解心房扩张、促进心肌恢复。而在植入左心室辅助装置（LVAD）的患者，由于左心房室压力明显下降，通过PFO的右向左分流可使患者出现低氧血症或辅助装置栓塞。
哪些PFO患者可进行ASCE检查？
1.ASCE的适应证
可疑存在左向右或右向左分流的心脏疾病，如PFO的筛查；
诊断先天性血管畸形，如永存左上腔静脉、肺动静脉瘘（PAVF）等；
评估右心腔内径、心内膜边界轮廓、室壁厚度、是否存在占位、瓣膜反流情况等；
为低氧血症患者寻找病因。
2.ASCE临床禁忌证
严重紫绀且心内分流量较大；
重度肺动脉高压；
有栓塞病史；
重症肺气肿、呼吸功能不全、重度贫血；
酸中*及严重心、肾功能不全；
急性冠状动脉综合征。
ASCE的不良反应少，极少数患者有咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，或面部潮红、头痛，注射点局部发热、红斑、皮疹、瘙痒等不适，一般持续数分钟，1h后可恢复正常，无后遗症。
PFO的诊断标准
经胸超声心动图（TTE）与TEE都能够评价房间隔解剖结构和分流情况。
TTE扫查需要透过皮肤、皮下肌肉及脂肪组织对房间隔的分流进行评估，由于深度导致分辨率降低，很难准确诊断及测量PFO。对于TTE声窗较差、房水平分流量小的患者，检查结果可能为假阴性。
TEE可以清晰地观察到PFO的位置、形状、边缘房间隔长度，测量PFO的静息直径和开放直径（有效Valsalva动作后测量的最大PFO直径）。依据其开放直径，可将PFO分为大PFO（≥4.0mm）、中PFO（2.0~3.9mm）和小PFO（2.0mm）三种类型，但TEE测量开放直径受较多因素影响，精准测量有赖于球囊。
TEE还可以区分简单型和复杂型PFO。复杂型PFO的解剖特点包括长隧道型（长度≥8mm）、合并房间隔膨出瘤、继发隔过厚（厚度10mm）、过长的欧氏瓣或希阿里氏网、左心房侧多发出口、主动脉根部扩张引起解剖异常等，在PFO的介入封堵治疗中有重要意义。同时，TEE检查还可以发现许多其他有意义的病变，如感染性心内膜炎、左心耳血栓、主动脉斑块等，在患者的治疗中有重要价值。
TEE结合ASCE还能评价右向左分流分流量，评估患者的风险程度；清楚观察右向左分流来源于PFO还是肺静脉，以鉴别PFO、PAVF、两者并存以及其他心内分流。PFO相关卒中预防中国专家指南指出，拟行经导管封堵PFO的患者，如不能除外肺循环来源的右向左分流，应行TEE结合ASCE检查来评估微泡来源。
既往ASCE诊断PFO遵循“3个心动周期”原则，即右心房完全显影后3个心动周期之内左心房有ASC显影，考虑PFO。然而，根据年ASE指南及年相关文献，右心房完全显影后3~6个心动周期内左心房有ASC显影认为存在心内分流，如PFO。直接观察到ASC穿过房间隔卵圆孔可直接诊断PFO，如果分流处显示欠佳或分流发生在非当前切面，则3~6个心动周期内左心房ASC显影也可作为诊断心内分流的标准。当超过6个心动周期左心房才有ASC显影，则考虑其他来源，如PAVF等。
根据年专家共识及相关综述，以静止单帧图像左心腔内出现的微泡的最大数量（无论哪个心动周期），将PFO分流程度分为4级（表1）。
表1卵圆孔未闭分流程度分级
根据PFO分流程度分级及患者症状选择药物或介入封堵治疗，评价患者获益。封堵PFO临床获益与右向左分流量有关，中-大量右向左分流者获益大，右向左分流量较少及脑深部小梗死患者效果较差。
规范的激发试验
超声心动图在诊断PFO的过程中需要利用激发试验来提高RAP，使得RAP高于LAP，以显示PFO处的右向左分流。检查时是否辅助充分的激发试验与PFO的检出率高度相关，因此，在解释结果前应明确激发试验是否充分。
Valsalva动作是最常用的激发试验。相比其他激发试验，Valsalva动作能更明显地提高RAP，提高PFO诊断的灵敏度。但危重患者、插管患者以及行镇静TEE的患者，充分的Valsalva动作难以实现，可应用以下几种方法来提高RAP，腹部加压、下腔静脉加压、咳嗽、深吸气、用力呼气及床板倾斜。
ASCE诊断PFO思维导图
TEE联合ASCE及充分的激发试验被认为是识别心内分流的金标准成像方式。
ASCE诊断PFO的标准是可见ASC通过房间隔卵圆孔，也可用右心房被ASC充填后3~6个心动周期内左心房出现ASC作为替代指标，后者适用于分流处显示欠清晰或分流处位于非当前切面的情况。图2为TEE结合ASCE及充分的激发试验诊断PFO的超声心动图图像。
图1右心声学造影诊断PFO的思维导图
注：ASC：振荡生理盐水声学造影剂；PFO：卵圆孔未闭
图2TEE结合右心声学造影及充分的激发试验诊断PFO超声心动图图像
为什么ASCE会出现假阴性或假阳性？
由于患者复杂的血流动力学状态，常会出现较多的假阴性和假阳性，常见原因见表2。
表2右心声学造影假阴性、假阳性的常见原因
注：RAP：右心房压力；LAP：左心房压力；ASC：振荡生理盐水声学造影剂
ASCE的安全性如何？
ASCE的安全性尤其重要。ASCE检查中，空气进入静脉系统，每次均0.5ml。在ASC注射时或注射后即刻，脑缺血事件发生率约0%~0.15%。确保空气与生理盐水充分振荡，空气总体积1ml，以及不将任何大的、未溶解的气泡注入静脉系统等，可以进一步降低风险。
年ASE指南中ASCE的禁忌证包括妊娠。在妊娠患者及儿童患者中尚未进行专门评估ASCE安全性的大规模研究，但观察PFO检测的小规模研究表明无并发症发生的证据。
LVAD并非ASCE的禁忌证，且植入LVAD的患者中并发症发生风险与一般人群相似。
ECMO患者行ASCE前需要全面分析。
总结
TEE结合ASCE及充分的激发试验是诊断心内分流的金标准成像方式，尤其是PFO的诊断。ASCE是超声心动图检测心内和心外分流的有力工具之一，其操作简易、安全性高，可通过标准的操作与全面的分析策略，以最少的操作获得准确的诊断，对PFO进行定性诊断与定量评价，在临床诊断与治疗中发挥不可或缺的价值和作用。
医脉通摘译自：经食道超声心动图临床应用的中国专家共识专家组.卵圆孔未闭右心声学造影中国专家共识.中国循环杂志.;5(37):-.