自发性冠状动脉夹层(SCAD)是急性冠脉综合征相对罕见且众所周知的病因之一，但老年SCAD患者（年龄65岁）的临床特征、血管造影结果、治疗和结局仍然未知。
西班牙多中心前瞻性SCAD注册中心（NCT）纳入名连续SCAD患者，于年6月至年4月之间收集数据，血管造影均在中心实验室进行分析。该研究根据年龄将患者分为65岁和≥65岁两组，并分析了院内结局。
55名患者（17％）的年龄≥65岁（95％为女性）。年龄较大的患者高血压（76％vs.29％，P0.01）和血脂异常（56％vs.30％，P0.01）的发生率较高，既往（4％vs.18％，P0.）或目前吸烟（4％比33％，P0.）较少见。老年患者较少存在明确的触发因素（27％比43％，P=0.），冠状动脉迂曲更为严重（36％vs.11％，P=0.），冠状动脉扩张发生率更高（24％vs.9％，P0.01）。年龄较大的患者更倾向于保守治疗（89％vs.75％，P=0.），两组入院期间主要不良心脏事件无明显差异（7％vs.8％，P=0.）。同时，两组在住院时间、新发急性心肌梗塞、计划外冠状动脉造影或心力衰竭方面无差异。
自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠状动脉综合征（ACS）的罕见病因。SCAD为非医源性或非创伤相关的冠状动脉壁层自发分离。该病好发年龄段为青年至中年，多见于女性。主要分型如下：1型病变存在经典双腔征象。2型病变指无双腔的弥漫性狭窄（20mm）病变，2a型冠状动脉在病变远端恢复正常直径，2b型病变延伸至血管最远端且未恢复正常直径。3型病变指局灶性狭窄（20mm），类似于动脉粥样硬化病变。4型病变在血管造影时首次发现管腔内存在突然闭塞，且与其他类型闭塞不符。冠脉迂曲分为轻度，中度或重度（图2）。
冠脉扩张为冠状动脉节段的直径大于相邻正常冠状动脉节段直径的1.5倍（图2）。SCAD的PCI成功标志为心肌梗死（TIMI）溶栓治疗危险评分的改善≥1分，最终TIMI改善2–3分。
图1：（A）72岁，女性，一过性前壁ST段抬高型心肌梗死，头位冠状动脉造影。冠状动脉造影显示存在较长壁内血肿（2a型病变），累及中-远左冠状动脉前降支（LAD）（白色虚线为界）。（B）6个月后相同角度复查冠状动脉造影，既往受影响节段完全愈合。（C）75岁，女性，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），右前斜位加足位冠状动脉造影。冠状动脉造影显示左旋支冠状动脉远端边缘分支（白色星号）存在1型SCAD病变（典型双腔征象）。（D）6个月后复查冠状动脉造影，受SCAD影响节段完全愈合。
图2：70岁，女性，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）足位（A）和头位（B）冠状动脉造影。均存在严重的冠状动脉迂曲及冠状动脉左前降支远端（LAD）存在长2b型壁内血肿（*色线表示病变起始位于远端LAD，该病变直至冠状动脉最远节段）。69岁，女性，NSTEMI，足位（C）和蜘蛛位（D）冠状动脉造影。LAD近端显示扩张段（白色圆圈）。左回旋支处可见SCAD较短的壁内血肿（3型病变）（白色箭头）。
表1基线特征和临床表现
表2血管造影结果
表3临床管理、院内结局和冠状动脉外血管异常的筛查
老年患者既往诊断为ACS的频率更高。SCAD复发风险可能不会随年龄的增长而消失，年轻SCAD患者亦可能在随访后期复发SCAD，故而有必要对SCAD幸存者进行长期监测。
当前证据支持大多数SCAD患者采取保守治疗。观察性数据表明高比例SCAD病变在晚期随访中完全愈合。此外，SCAD的PCI结果欠佳，特别是与动脉粥样硬化性CAD相比并发症的风险更高。因此，仅在持续或复发缺血、血流动力学紊乱、心电紊乱、累及左主干时，建议采取侵入性PCI治疗。老年SCAD患者的冠状动脉迂曲度更高，操作员应避免在较迂曲的冠状动脉节段中进行PCI，以防增加PCI失败或并发症的风险。
SCAD后的抗血栓治疗仍充满挑战，尤其是在老年患者中。进行冠脉血运重建的SCAD患者应接受标准的指南指导DAPT。大多数专家建议至少接受1年的阿司匹林治疗。为平衡个体的缺血和出血风险，DAPT的使用应基于个性化的方案。与年轻患者相比，年龄较大的SCAD患者在临床背景和血管造影结果存在差异。尽管住院结局无显著差异，但两组的初始治疗策略不同。
来源：哈特瑞姆心脏之声
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