本月主编：栗印*
本月非常荣幸地邀请到辽宁省心血管病分会常务委员栗印*主任担任“心希望快讯”的主编，栗印*主任将为5月的“心希望快讯”文章审稿并点评，非常感谢栗主任为“心希望快讯”精心准备的所有内容。
栗印*，
医院心内科主任、大内科主任，
主任医师，硕士研究生导师
目前学术兼职
中华医学会心身医学分会睡眠障碍学组委员
中国医促会心血管病预防与治疗委员会委员
中国老年保健协会心血管专业委员会委员
辽宁省心血管病分会常务委员，血脂及代谢性心脏病学组副组长
《中国实用内科杂志》编委
《中国医师进修杂志》编委
年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布了《ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》[1]。慢性冠脉综合征（CCS）概念的横空出世，颠覆了既往稳定性冠状动脉疾病的固有观念。指南对冠心病的生活方式管理、药物治疗等二级预防策略给出了新的指导意见。
慢性冠脉综合征概念的提出有何意义？
指南用新的术语CCS替代了以往的“稳定性冠心病”，表面上只是术语的变更，但背后反映了临床医生对冠心病生物学机制的深入认识。
随着技术的进步、侵入和非侵入性影像学检查手段的广泛应用，在没有症状的冠心病患者中发现其存在疾病风险的几率越来越高。稳定性冠心病患者即使没有明显的临床表现，病变也可能很严重，存在各种粥样硬化斑块和易于形成血栓的环境，所谓的“稳定”只是暂时的、相对的。
急性冠脉综合征患者在经过恰当的药物治疗后，多数患者进入相当长的稳定阶段，这其实是多数冠心病患者的状态，因此，“慢性冠脉综合征”不仅更能反映冠心病的病理生理机制，也更符合临床的实际状况。
临床常见的6种可疑或确诊的CCS患者
1.怀疑有冠状动脉疾病（CAD），有稳定心绞痛症状和/或呼吸困难的患者；
2.新发心力衰竭或左心室功能障碍，怀疑CAD的患者；
3.急性冠脉综合征（ACS）后1年内或近期血运重建的无症状或症状稳定患者；
4.初次诊断或血运重建1年以上的无症状和有症状患者；
5.心绞痛，疑似血管痉挛或微血管病患者；
6.筛查时发现CAD的无症状者。
慢性冠脉综合征的自然病程
指南强调疾病全程管理理念，将CCS的病程分为临床前期（亚临床阶段）、近期诊疗期（新确诊或PCI术后12个月内的患者）、长程诊疗期（ACS后12个月）3个时期（如图1）。长程诊疗期如果能积极控制危险因素、改善生活方式、给予合理的二级预防治疗（如阿司匹林、他汀药物、ACEI等），可减低未来不良心血管事件发生风险。
图1
慢性冠脉综合征的生活方式管理
生活方式管理是二级预防的基础和关键，指南中对CCS患者生活方式的建议如图2。
图2
慢性冠脉综合征的抗心肌缺血治疗
在药物控制心肌缺血方面，指南提出了四步用药法（如图3），β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂（CCB）仍然是CCS患者的一线治疗药物。根据临床情况的不同，方案有所调整。
图3
慢性冠脉综合征的长期抗栓治疗
抗栓治疗是CCS患者二级预防的关键。近年来随着更多循证证据的出现，指南对冠心病二级预防提出了长期双联抗栓方案，推荐在缺血性事件高危和出血非高危的患者当中，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药物用于长期二级预防（Ⅱa类），而在缺血性事件至少中危和出血非高危的患者中，应该考虑阿司匹林联合第2种抗栓药物用于长期二级预防（Ⅱb类），如图4。
图4
a具有下列至少一种情况的弥漫性多血管CAD：需要药物治疗的糖尿病、复发性心梗、PAD或eGFR为15~59mL/min/1.73m2的CKD。
b既往有脑出血或缺血性中风病史，其他颅内病变病史，近期消化道出血或因可能的消化道出血引起的贫血，与出血风险增加有关的其他胃肠道病变、肝功能衰竭、出血体质或凝血障碍、极高龄或虚弱，或需要透析或eGFR15mL/min/1.73m2的肾衰。
c至少下列一种：多支/弥漫性CAD，需要药物治疗的糖尿病，复发性心梗，PAD，心衰，或eGFR为15~59mL/min/1.73m2的CKD。
高或中度缺血风险且出血风险较低的患者每日服用阿司匹林75~mg的双联抗栓治疗方案（氯吡格雷75mgqd；替格瑞洛60mgbid；普拉格雷10mgqd或5mgqd），用于已耐受1年双联抗血小板治疗（DAPT）的心梗后或PCI术后患者（如图5）。
图5
此外，指南对窦性心律或房颤患者的抗血栓治疗建议进行了更新：对于有缺血高危因素但无高出血风险的患者，推荐在阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物用于二级预防（IIa推荐）；对于房颤患者冠脉血运重建术后的抗栓治疗也有新的建议，包括指导双联和三联抗血栓治疗的时机，如图6。
图6
慢性冠脉综合征的调脂治疗
对CCS患者调脂治疗的推荐与同期发布的《ESC血脂异常管理指南》一致。对于CCS患者而言，不管LDL-C基线水平如何，都推荐使用他汀类药物（I，A）；给予最大耐受剂量他汀类药物的患者，若血脂仍未达标，推荐联合应用依折麦布（I，B）；给予最大耐受剂量他汀及依折麦布后血脂仍未达标的极高危患者，推荐联合应用PCSK9抑制剂（I，A），如图7。
图7
伴有糖尿病的CCS管理
对于合并糖尿病的CCS患者，指南也给出了治疗用药推荐，具体建议见图8。
图8
合并糖尿病的冠心病患者冠脉粥样硬化较非糖尿病患者更严重，易导致微血管功能障碍，在增加心血管主要不良事件和死亡率方面可产生“1+1＞2”的效应。而芳香温通类代表中成药麝香保心丸可通过改善血管内皮功能，抑制动脉壁炎症反应等机制有效改善微循环障碍。李勇萍等学者[2]观察了96例冠心病伴糖尿病患者，发现在西药常规治疗的基础上增加麝香保心丸可显著改善临床疗效（总有效率:常规治疗组64.6%，麝香保心丸组93.8%，P0.05）,并有效降低1年内心血管临床事件发生率（常规治疗组33.3%，麝香保心丸组10.4%，P0.05）。
伴有高血压的CCS管理
高血压是最普遍的心血管危险因素，与CCS密切相关。降低血压可以显著降低包括CAD在内的主要心血管风险，指南给出治疗建议，如图9。
ESC的慢性冠脉综合征指南指出，CAD是动态的动脉硬化过程，可以通过生活方式干预、药物治疗、危险因素控制降低心血管疾病风险，对实际临床工作具有指导意义。
参考文献
[1]JKnuutietal.ESCGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofChronicCoronarySyndromes[J].EuropeanHeartJournal.,41(3):–.
[2]李勇萍，杜从云，刘桃喜.麝香保心丸对冠心病伴糖尿病患者发生心血管临床事件的影响分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，（18）：-.
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