冠心病已进入精准治疗时代，目前的主流检查手段包括腔内影像学及生理学，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）及血流储备分数（FFR）等。在前段时间召开的第二届星海国际心血管病学会议上，来自首都医科医院的刘巍教授进行了题为腔内影像学及生理学最新应用进展解读的讲座，对近三年来腔内影像学及生理学检查相关的循证证据进行了汇总。
作者：高雅楠刘巍首都医科医院
腔内影像学检查的指南推荐
目前，腔内影像学及生理学评价已成为优化经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的重要手段。年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，合适患者可应用IVUS或OCT来优化支架置入（Ⅱa，B），同时推荐左主干病变患者应用IVUS进行优化治疗（Ⅱa，B）[1]。
当缺乏缺血的相关证据时，推荐应用FFR及瞬时无波形比率（iFR）评价中等程度狭窄的病变是否需要进行血运重建。对于多支血管病变来讲，FFR指导的PCI被给予了Ⅱa类推荐[1]。
最新欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）专家共识亦推荐，应用腔内影像学来确定罪犯病变并指导治疗策略的选择。在共识中指出，腔内影像学检查（无论是IVUS，还是OCT）对冠脉病变，尤其是冠脉造影显示比较模糊的病变及非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）均有一定的诊断意义，其有助于确定罪犯血管的位置及性质，从而有利于确定进行PCI治疗还是保守治疗[2]。
腔内影像学及生理学的最新研究
近几年，关于IVUS、OCT及FFR等的相关研究主要集中在术前评估、术中指导和术后评价三方面。
1.术前评估
术前可应用IVUS或OCT等腔内影像学检查对斑块形态进行评估，还可通过一些生理学指标来预测远期不良事件的发生风险。
年8月份于EurHeartJ发表的一项研究应用IVUS观察衰减性斑块（AP）和低回声斑块（ELP）。研究发现，IVUS下的AP和ELP均与远期主要不良心血管事件（MACE）相关，且ELP进展时患者的预后更差[3]。
年《柳叶刀》发表的LRP研究探究了富含脂质的斑块对患者预后的影响。研究表明，无论是在患者水平还是斑块水平，NIRS-IVUS下脂质核心负荷指数（LCBI）≥的脂质斑块2年MACE事件风险更高[4]。该研究首次将NIRS-IVUS下的LCBI作为远期不良事件的预测指标，意义重大。
年JACCCardiovascularImaging发表的一项最新研究使用OCT对三根心外膜冠状动脉（RCA、LAD、LCX）进行回撤成像，分析斑块类型和分布情况，由此描绘出了“冠脉病变地貌图”。试验显示，在不同的冠脉上，纤维斑块和薄纤维帽的动脉粥样硬化斑块（TCFA）分布不同；TCFA在冠脉分布上表现出近端聚集现象，且在急性冠脉综合征（ACS）患者的LAD中尤为明显；纤维斑块分布则相对均匀[5]。
年EurHeartJ发表的CLIMA研究探讨了OCT显示的高危斑块对12月冠脉事件的预测价值。研究共纳入例年龄＞18岁，有冠脉造影指征且在LAD近段行OCT检查的患者。12个月随访结果显示，共37例患者发生了冠脉事件；且OCT下最小管腔面积（MLA）3.5mm2、纤维帽厚度（FCT）75um、脂质核心角度＞°及巨噬细胞浸润与冠脉事件风险增加相关[6]。
以上证据表明，腔内影像学技术可以识别高危斑块，预测MACE事件风险，并协助指导选择治疗策略。需要注意的是，IVUS和OCT的阴性预测值较高，而阳性预测值则相对较低。
在进行腔内影像学评估时，IVUS和OCT各有所长和所短：IVUS穿透力较强，但分辨率略显不足；OCT是IVUS分辨率的倍，但穿透力较差。若是将两种技术进行融合，则可以突出所长、弥补不足。年，JACCCardiovascInterv杂志报道人体中第一例IVUS/OCT融合显像应用。目前我国也已经有IVUS/OCT融合显像相关器械[7]。
腔内影像学领域硕果累累，生理学领域也有进展。年美国心脏病学会（ACC）年会上公布了ADVANCE注册研究的结果。该研究共纳入来自欧洲、北美和日本38个中心的名CCTA显示冠脉狭窄为30%-90%的患者，其结果显示FFRCT指导血运重建能够进一步降低不良事件发生率[8]。
1年的结果：血运重建与FFRCT和解剖狭窄的关系
生理学和影像学联合方面也有最新进展。年10月在美国TCT会议上公布的COMBINE（OCT-FFR）研究入选了例年龄＞18岁、有冠状动脉造影指征的糖尿病患者（稳定型心绞痛或任何类型的ACS），患者至少存在一处直径狭窄≥40%并≤80%的冠状动脉病变（如为ACS则为非罪犯病变）。研究表明，通过OCT检查发现在FFR显示的无心肌缺血的“低危”患者人群中存在大量的“高危”患者。在FFR＞0.80的患者中，近1/4在OCT成像时发现具有TCFA。研究同样提示，TCFA是MACE的强有力预测因素，即使FFR阴性，如果存在TCFA，也需要进行介入治疗，以进一步降低MACE风险。
年，JACCCardiovascularImaging发表的研究首次将内皮剪切应力（ESS）、IVUS和OCT作为联合评价指标，以判断斑块进展[9]。研究显示，低剪切力的斑块及负荷较小的斑块进展的可能性较大。于此同时，研究还提示IVUS与ESS联合应用可以更好地评价斑块进展程度，然而在此基础上联合应用OCT并未提供更有效的预测价值。
在特殊病变方面，腔内技术也有一定进展。年，JACCCardiovascularImaging发表了首个联合应用OCT及CMR探究MINOCA机制的前瞻性研究[10]。该研究发现MINOCA患者预后往往较差，且与阻塞性CAD患者相比接受二级预防（阿司匹林、他汀等）的比例更低。因此，通过OCT发现斑块破裂可以使MINOCA患者更早地启动抗栓治疗，并延长治疗时间。
在此基础上，AHA年会上发表的HARP-MINOCA研究显示，建议MINOCA患者既要做OCT检查，又要做CMR检查。仅应用OCT时，46%的MINOCA患者的潜在病因被识别；联合应用OCT及CMR时，高达84.5%的患者的潜在病因被明确，诊断能力明显高于单独使用OCT（p＜0.）或CMR（p=0.）[11]。
2.术中指导
（1）急性心梗
年3月，CatheterCardiovascInterv.发表的一项韩国研究对比了应用冠脉造影和腔内影像学或生理学检查（IVUS、OCT和FFR）指导介入治疗的疗效[12]。研究发现，无论是在患者水平还是器械水平，应用腔内影像或生理学指导PCI治疗相比单纯造影指导显著降低临床不良终点事件。
（2）CTO病变
年，CatheterCardiovascInterv.发表的研究显示，LAD-CTO、IVUS中膜高回声带、无中重度钙化、基线远端参考血管管腔小，提示远期管腔获得较好，建议此类患者积极置入支架[13]。次年，该杂志又发表了CTO-IVUS研究，证实近端血管CTO、基线远端参考血管管腔面积较小可作为PCI术后远端管腔获得的预测指标[14]。
（3）左主干病变
IVUS在指导左主干病变血运重建治疗以获ESC指南及欧洲腔内影像学专家共识推荐，关于OCT在左主干方面的应用证据则相对较少。年11月，EuroIntervention杂志发表的前瞻性、多中心LEMON研究观察了OCT指导下的左主干中/远端病变PCI是否获益[15]。研究的主要终点为手术成功（定义为血管造影残余狭窄＜50%+所有分支血流TIMI3级+LEMON标准）。
LEMON标准被定义为：支架近端和远端血管作为两个参考节段（以嵴为界），分别测量出最小管腔面积和最大管腔面积，如果近端最小管腔面积/参考段最大管腔面积和远端最小管腔面积/参考段最大管腔面积均≥80%，判断为成功。
该研究中86%的患者达到主要终点，边缘夹层30%，支架贴壁不良24%；在OCT指导下术者对26%的患者进行了支架置入后的优化操作；无重大临床不良事件的1年生存率为98.6%（97.2%~%）。研究表明，在OCT指导下对左主干中/远端病变（开口病变除外）进行PCI是可行、安全的。
（4）钙化病变
年，JACC：Cardiovascularinterventions发表了一篇ACS患者钙化斑块相关的研究[16]。研究认为ACS患者的钙化病变有三种形式：侵蚀的钙化结节（eruptivecalcifiednodules）、浅表的钙化片（superficialcalcificsheet）和钙化性突起（calcifiedprotrusion），且LAD表浅的片状斑块结构较为常见，并与心肌损伤具有一定的相关性。
（5）临界病变
JACC：Cardiovascularinterventions发表的FORZA试验比较了FFR和OCT指导下的临界病变血运重建[17]。随访13个月发现，OCT指导组主要终点事件的发生率低于FFR指导组，但两组之间的全因死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建的复合终点及MACE发生率没有差异。
关于推迟临界病变血运重建时机方面，JACC发表的研究表明，iFR指导下的延迟血运重建对LAD病变是安全的，且患者的事件发生率低于FFR引导的患者。
基于OCT的FFR技术OFR在OCT回撤成像可自动描绘管腔边界并进行三维重建，同时描绘出边支开口，然后根据新型算法计算出OFR值，整个过程耗时＜1min，一次回撤成像即可同时获得斑块形态学评估与冠状动脉功能学评价，对病变进行更为客观和全面的评价。目前，OFR的准确性、特异性、敏感性已经得到证实。
（6）自发性冠脉夹层（SCAD）
欧洲心脏病学会SCAD工作组发表的声明推荐，将OCT应用于评价SCAD，尤其是对于3型和4型SCAD病变。对于存在壁内血肿或内膜片的SCAD病变，OCT的诊断价值优于IVUS[2]。
3.术后评价
JACC：Cardiovascularinterventions发表的DEFINEPCI研究为多中心、前瞻性、观察性研究，在名成功进行PCI治疗的患者中进行盲法iFR检测和回撤[18]。结果显示，在支架置入后，25%冠脉造影显示正常的患者通过iFR检查发现仍存在残余缺血，且残余缺血与支架膨胀不良、近端及远端病变未完全覆盖具有一定的相关性。此外，对残余缺损进行处理可改善患者的远期预后。因此，PCI术后仅通过冠脉造影进行评价或许并不足够，还可以通过iFR来进一步优化患者治疗。
JACC：Cardiovascularinterventions发表的另一项研究发现，与FFR相比，PCI术后静息Pd/Pa比值更能预测患者的MACE：PCI术后静息Pd/Pa0.96、FFR0.86的患者1年时MACE发生率最低（15%），而PCI术后静息Pd/Pa≤0.96、FFR≤0.86的患者MACE发生率最高（25%），因此PCI术后静息Pd/Pa是MACE风险强有力的预测指标[19]。
腔内影像学目前在临床上广泛用于优化指导PCI治疗，关于腔内影像学优化PCI目前也有了标准的路径推荐——MLDMAX：在进行PCI干预前，基于病变形态学、长度及管腔直径综合制定治疗策略并选择合适大小的支架；在支架置入后则要使治疗效果“MAX”，评估有无边缘夹层、支架贴壁及膨胀情况，达到最优化的支架置入效果。
目前正在进行中的LightLabInitiative研究近期于EAPCI举行的在线课程上公布了初期结果，该研究第一阶段评估了例手术和项干预措施，其结果显示OCT改变了88％的基于血管造影手术决策；在送入支架后，约31%的术者根据OCT信息对病变进行了进一步处理。因此，这一初步结果提示，OCT的应用可以更好地让术者对病变进行评价；与仅使用冠脉造影相比，OCT可以更好地告知术者应选择哪种支架尺寸，采用何种放置方案以及支架置入后是否需要进一步优化处理。
参考文献：
1.NeumannFJ,Sousa-UvaM,AhlssonA,etal.ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization.Europeanheartjournal,40(2):87-.
2.RberL,MintzGS,KoskinasKC,etal.Clinicaluseofintracoronaryimaging.Part1:guidanceandoptimizationofcoronaryinterventions.AnexpertconsensusdocumentoftheEuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularInterventions.Europeanheartjournal,39(35):-.
3.ShishikuraD,KataokaY,DiGiovanniG,etal.Progressionofultrasoundplaqueattenuationandlowechogenicityassociateswithmajoradversecardiovascularevents.Europeanheartjournal,41(31):-.
4.WaksmanR,DiMarioC,TorgusonR,etal.Identificationofpatientsandplaquesvulnerabletofuturecoronaryeventswithnear-infraredspectroscopyintravascularultrasoundimaging:aprospective,cohortstudy.Lancet(London,England),():-.
5.ArakiM,SoedaT,KimHO,etal.SpatialDistributionofVulnerablePlaques:ComprehensiveInVivoCoronaryPlaqueMapping.JACCCardiovascularimaging,13(9):-.
6.PratiF,RomagnoliE,GattoL,etal.Relationshipbetweencoronaryplaquemorphologyoftheleftanteriordescendingarteryand12monthsclinicalout