皇帝内经早就提出“上医医未病”，可见疾病的预防是一位合格医生的重要任务之一。今年年初EHJ发表了一系列文章盘点心血管医学年度进展，其中一篇聚焦流行病学及心血管疾病预防领域进展，笔者今天要和大家分享这篇文章中的部分内容。
作者：方舒龚艳君
来源：北一心语
前言
经典的心血管疾病(CVD)的预防分为一级预防和二级预防。但我们不难发现一级预防与二级预防存在重叠交叉，例如在糖尿病患者中这种重叠就非常明显，所以这种分类目前被认为是武断的。有学者提出预防措施可以更好地分为“全体人群的预防”和“高血管风险人群的预防”。图1总结了不同角色在预防心血管疾病中的作用。本文回顾了年发表的CVD预防的相关文献，还回顾了心肾综合征、癌症和CVD的共同途径以及COVID-19感染导致心脏疾病的相关文章。
图1：在生命过程中心血管风险发生和进化的不同组成部分。最重要的三个信息是：第一，需要防止不健康的环境；第二，需要保持正确的生活方式；第三，在需要时使用适当的药物治疗。前两种必须终生维持，而药物治疗应在比几年前建议的年龄更早开始。
生活方式、行为和环境因素
1.遗传学
性别对心血管事件的发生率和严重程度均有显著影响。与男性相比，女性某些心血管疾病(如射血分数保留的心力衰竭或Takotsubo综合征)的发生率更高，在急性冠脉综合征(ACS)的临床表现上也存在一些差异。
每年精准营养学都有新的进展。在过去的几年里，尽管胆固醇饮食对健康的相关性一直受到质疑，但Helgadottir等人发现，降低ABC5/8转运蛋白功能的基因序列变异增加了膳食胆固醇和植物固醇的吸收，从而增加了冠心病(CAD)的风险。
2.吸烟和电子烟
目前电子烟的使用急剧增加，尤其是在年轻一代中。但电子烟蒸气中发现的有*化合物数量很大，主要是尼古丁、丙二醇和甘油。事实上，每天使用电子烟会增加心血管疾病的发病率和死亡率，以及各种形式的肺炎。Kuntic等人发现，电子烟的使用与内皮依赖性血流介导的血管扩张明显受损和脉搏波速度(PWV)增加有关。他们还在老鼠身上观察到，电子烟蒸汽会使血压升高，并增加外周动脉和大脑皮层与一氧化氮发生反应的超氧化物的产生。因此，电子烟确实是有*的，建议未使用者永远不要使用，已使用者尽快停止使用。
3.营养学
预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)和心房颤动(AF)最重要的策略是促进健康的生活方式。地中海饮食被认为是预防心血管疾病最具成本效益的策略之一，但由于代谢反应的不同，个体对这种饮食模式的依从性可能有所不同。Li等人在一个西班牙(PREDIMED)和三个美国队列(NHS、NHSII和HPFSP)中发现了67种代谢产物组成的代谢物质，这些代谢产物与地中海饮食依从性筛查相关，并预测了未来心血管疾病风险，而不受传统危险因素的影响。代谢组学分析可以根据饮食反应和疾病风险对个体进行分层，从而促进个性化的饮食干预方法。
除了冠心病，饮食也可能影响卒中的风险。Tong等人在EPIC队列的,名参与者中研究了主要食物和纤维摄入与缺血性和出血性卒中风险之间的关系。摄入大量水果和蔬菜、膳食纤维、牛奶、酸奶和奶酪分别降低了13%、23%、5%、9%和12%的缺血性卒中风险。有趣的是，较高的出血性卒中风险只与较高的鸡蛋摄入量有关。
值得注意的是，在APOE缺乏的小鼠模型中，铁超载严重加重了动脉粥样硬化损伤，但在vanderWal等人研究的名心衰患者队列中，铁缺乏者预后更差。所以，铁过量和铁缺乏都可能对心血管健康有害。
过量的酒精摄入总是影响心血管系统，包括诱发房颤和不良的心房重构。一项对房颤患者连续饮酒与戒酒的随机临床试验表明，在为期6个月的随访中，不饮酒组的心律失常发生率有所降低，强调了对复发性房颤患者戒酒的建议。
4.运动
运动可以降低心血管疾病死亡率。应在年轻时就加强体育锻炼，提高心肺功能，有利于以后的心血管健康。运动也有利于老年人的健康，一项针对老年人的高强度间隔训练的对照试验(EXAMINAGE)报告了视网膜微血管功能障碍的恢复。
5.肥胖
肥胖与全因死亡和心血管死亡率之间的关系呈J形曲线。在一项孟德尔随机化研究中，Larsson等人评估了,例英国生物样本库参与者中与BMI相关的遗传变异与14种心血管疾病的相关性，并报道了较高的BMI与主动脉瓣狭窄、房颤、缺血性卒中和腹主动脉瘤风险增加相关。
在用于减肥的饮食中，间歇性禁食越来越受欢迎，因为据称其不仅有助于减肥，还能逆转衰老，延长寿命，改善其他几种慢性疾病，尽管大多数证据还处于临床前阶段。关于减肥的影响，Moussa等人在英国全国范围内队列研究中评估了减肥手术对心血管疾病预后的长期影响，与匹配的对照组相比，接受减肥手术的患者MACE(主要是心肌梗死)和新诊断HF的发生率降低了近60%。
6.其他的生活方式因素
新的证据表明睡眠和抑郁是心血管疾病的危险因素。一项针对,名英国生物银行参与者的研究报告称，10%的心血管疾病事件可归因于睡眠紊乱。相比之下，健康的睡眠模式可将冠心病和卒中的风险降低34%。欧洲心脏病学会(ESC)冠状动脉病理生理学和微循环工作组的一份立场文件指出，抑郁症将使未来冠心病事件的风险增加30%。
低教育、低收入和工作压力也被认为是心血管疾病的危险因素。Framke等人在一项对万丹麦雇员的前瞻性队列分析中指出，低教育水平与心血管疾病和心血管疾病死亡率的高发生率相关。
糖尿病
在过去的十年中，针对2型糖尿病(T2DM)患者的大规模心血管疾病结局试验表明胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RAs)和钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)可减少心-肾事件。糖尿病患者应按照心血管风险的高低，分为极高危、高危和中危(图2)。并根据风险高低选择不同的降糖药物，ESC-EASD指南推荐在心血管风险极高危和高危的T2DM患者中优先使用SGLT2i和GLP-1RAs，以预防CVD和肾脏并发症(图2)。
图2糖尿病患者心血管风险分层及治疗建议
高血压
年ESC心血管疾病统计数据显示，在欧洲，中等收入国家高血压患病率为23.8%，而高收入国家为15.7%。因此，中等收入国家必须特别加强对高血压的预防和控制。然而，在高收入国家中，自20世纪80年代和90年代以来，人们对高血压的认识有所改善，在过去十年中控制发病率趋于平稳。
高血压的发病年龄与心血管疾病的发病率和死亡率相关，风险评估应在40岁之前开始。根据动脉粥样硬化多种族研究的数据，从收缩压(SBP)90mmHg开始，冠状动脉钙化和ASCVD发生随着收缩压的升高而进行性增加。所以再次强调早发现，早治疗。
脂代谢紊乱
ESC和欧洲动脉粥样硬化协会在年发布了新的血脂异常管理指南。指南中血脂控制靶标如表1所示。不同降脂药物对LDL-C的降低幅度分别是：中等强度他汀降低30%，高强度他汀降低50%、高强度他汀+依折麦布降低65%、PCSK9抑制剂降低60%、PCSK9抑制剂+高强度他汀降低75%、PCSK9+高强度他汀+依折麦布降低85%。此外，LDL-C的新药也有相关研究结果，其中之一是inclisiran，每6个月皮下给药一次可使LDL-C降低50%；另一种是Evinacumab，已在纯合子家族性高胆固醇血症患者中进行了测试，效果良好。
REDUCE-IT试验表明在服用他汀类药物LDL-C控制良好但合并甘油三酯水平升高的患者中，每日服用4g鱼油可显著降低首次和总心血管事件。这些发现将可能从根本上改变糖尿病和/或高甘油三酯血症的代谢综合征患者的管理，这些患者不仅仅要考虑降低LDL-C，还要考虑甘油三酯的水平。
表1预防心血管疾病的降脂治疗靶标
心肾综合征
慢性肾病患者心血管疾病的发病率升高，反之亦然。因此，需要开展针对改善CKD患者心血管疾病预后新疗法的随机对照试验。年数项研究为SGLT-2和GLP-1抑制剂对糖尿病和CKD患者的心-肾保护作用提供了证据。使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂finerenone进行的类似试验的结果将很快公布。
COVID-19与心血管疾病
COVID-19最初被证明可影响肺部，导致间质性肺炎和严重急性呼吸窘迫综合征。后来人们观察到，它还会影响多个器官，包括心血管系统。高龄和男性，特别是伴随有心血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖、慢性肾病、慢性肺疾病和癌症时会出现严重的感染和死亡。新冠病*引起内皮功能障碍是导致不良预后的主要原因，所以COVID-19被认为是一种内皮病。
研究发现使用肾素血管紧张素醛固酮拮抗剂治疗高血压和/或心脏病，以及使用必要的抗凝治疗以减少肺栓塞的风险，可能有利于COVID-19的预后。
癌症和心血管疾病
心血管疾病和癌症仍然是世界范围内的主要死亡原因。有趣的是，心血管疾病和癌症有共同的致病通路（见图3），而且，越来越多的癌症患者成功治疗后，心血管疾病死亡率和心血管疾病事件(如心衰、ACS和心律失常)的发生率也在增加。因此，心脏病学家和肿瘤学家都应该对心血管和癌症风险因素进行评估，并为患者制定降低风险的策略。
图3心血管疾病和癌症的关联：这两种疾病有许多共同的发病因素和致病机制，均有炎症因素参与。
预防心脏病学的未来展望
在未来几年中，随着基于基因测试和代谢组学助力下的精准医学的发展，预防心脏病学将迎来新的发展阶段。
总结
尽管发生了可怕的COVID-19大流行，但CVD和癌症仍是全球范围内最流行的疾病。我们不能放松这类疾病的预防工作。
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