冠脉微血管功能障碍（CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
在第八届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上，来自医院第七医学中心的李俊峡教授对CMVD的新型诊疗技术与未来发展方向进行了重要解读。
CMVD概况
目前尚无大样本人群的CMVD的流行病学资料。既往小样本的临床研究显示，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。造影正常的稳定性冠状动脉疾病患者，其主要心血管事件和全因死亡率仍显著升高，CMVD可能是其不良预后背后的重要原因。
微血管病变无法被心脏造影发现，是一种不可见的潜在危险因素。在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变患者得到了正确的治疗，当前CMVD诊疗率低，亟需引起重视。
CMVD的机制与分型
CMVD机制较为复杂，在疾病发展进程中受诸多因素影响。CMVD结构异常包括冠脉微血管重构、微血管床受损及纤维化。CMVD早期因微血流动力学改变可发生冠脉微血管重构。此外，微血管床受损致微血管稀疏，成纤维细胞聚集于细胞外基质，胶原合成增加引起微血管纤维化。
CMVD功能异常可表现为内皮功能障碍、平滑肌功能障碍、自主神经功能障碍。
根据CMVD的不同病因，中国专家共识将CMVD分为以下3种类型：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD，以及其他类型的CMVD。具体分型如图1所示。
图1CMVD的分型
CMVD诊断现状
目前评估CMVD的诊断方式包括正电子发射断层显像（PET）、心脏超声心动图、心脏CT扫描和心脏磁共振（CMR）等非侵入性方式，及冠状动脉造影、多普勒血流图、冠脉血流储备（CFR）和微循环血管阻力指数（IMR）等侵入性检测。每种技术都有其优缺点，但缺乏直接可视化的CMVD评估方法。
1.当前CMVD的评估方法
CT、造影等成像手段仅能观察到5%的冠脉血管。对于造成90%阻力的前小动脉、小动脉和毛细血管，单纯冠脉造影无法评价。当前CMVD的评估方法如表1所示。
表1当前CMVD的评估方法
2.CMVD阻力系数（IMR）
IMR是近年来提出的评价冠状动脉狭窄病变远端微血管功能的新指标，IMR定义为冠状动脉充血状态下狭窄病变远端压力与流量的比值，可用带有温度感受器的压力导丝来测量。IMR可特异性地评价狭窄病变远端的微血管功能，可准确预测急性心肌梗死再灌注治疗后的心肌组织灌注水平、心室重构及心功能的恢复。
IMR反映微循环阻力指标，正常IMR＜25，异常IMR＞30。IMR不受年龄、性别、心脏负荷的影响，可有效客观地评价微循环功能障碍的程度和药物、介入或外科手术治疗的干预效果。
IMR评价微循环功能优于CFR，IMR不受血管狭窄程度影响，评价的是心外膜血管下游单位体积内的微血管阻力。IMR特异性反应微循环功能，不受心外膜血管狭窄影响，重复性好。CFR受心外膜冠脉狭窄和微循环功能的双重影响，受静息血流动力学影响，重复性差。
3.CMVD诊断技术比较
PET主要限制是耗时、花费高、技术要求高、不能反复测量、空间分辨率低以及放射性损伤。
CMR主要限制是钆造影剂在肾功能不全患者中引起不良反应，操作难以在导管室进行。
IMR可在导管室术中测量，可重复性高；不受血压、心率、年龄、性别等影响。
新型CMVD诊断技术及未来发展方向
1.新型CMVD诊断技术caIMR系统研究进展
calMR诊断准确性高
FlashⅢ研究是一项前瞻性、多中心临床试验，旨在研究calMR评价冠脉微循环功能障碍的可行性、准确性及安全性。研究结果表明，calMR与导丝IMR诊断一致性高达93.8%。
calMR能预测SCAD患者PCI后不良事件
一项研究发现，SCAD患者PCI后，calMR≥25.1的患者比calMR25.1的患者因心衰死亡或再入院的风险更高（HR=9.66，95%CI：2.04-45.65，P=0.）。calMR≥25.1是因心衰死亡或再入院的独立预测因子（HR=11.15，95%CI：1.76-70.42，P=0.）。
calMR用于诊断STEMI患者PCI后微血管阻塞（MVO）
一项回顾性分析显示，calMR诊断STEMI患者PCI后MVO优于TIMI血流分级和MBG。calMR与CMR评价的梗死面积、MVO程度和危险区显著相关。STEMI患者直接PCI后，高calMR（40U）强烈提示MVO。
此外，calMR在可获得性、费用等方面优于CMR。
2.calMR的临床应用
calMR能定量研究微循环障碍程度，诊断INOCA、MINOCA。
calMR对INOCA、MINOCA等患者进行用药指导。
根据caFFR或calMR结果可为冠心病患者PCI术中治疗策略提供指导。
calMR可用于PCI患者、心脏移植患者患者术后评估与预后判断，也可用于MINOCA患者预后判断。
CMVD的治疗
目前尚无专门针对CMVD设计的大样本随机临床试验，且由于循证证据的缺乏，可供患者选择的治疗方法或药物也有限。
控制与微血管疾病发生及进展密切相关的心血管病危险因素是预防、治疗CMVD的基石。
β受体阻滞剂和短效硝酸酯类是控制CMVD症状的一线药物。
若不能耐受β受体阻滞剂可应用伊伐布雷定替代。
钙拮抗剂对以微血管痉挛为主的心绞痛疗效好，但增加CBF的效果较差。
硝酸酯类药物对合并存在心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛的患者效果好，但对单纯的CMVD患者疗效差。
能量代谢是改善冠状动脉微循环的新方向，具有良好的临床转化潜力。
CMVD领域机遇与挑战
CMVD临床诊断缺乏特异性，心肌缺血的症状表现多样。
CMVD发病机制尚未明确，仍需进一步探究。
诊断技术存在限制（无创、有创、新型生物学标记物）。
冠状动脉腔内影像和功能评估技术未能普及，应用受限。
治疗药物存在不足，国内乙酰胆碱激发试验开展很少，缺乏大规模临床研究，长期疗效不明。
未来发展方向
未来期望能通过CTA测量CFR、IMR、冠状动脉CT心肌灌注（CTP）、舌下显微镜、基于冠状动脉腔内技术的最小微循环阻力（mMR）、零血流压力等方式更方便的诊断CMVD。
未来的研究应更多地去开发新的靶向药物，通过改善能量代谢恢复冠状动脉微循环稳态。
参考文献：陈浩,龚涛,王晓霞,孙颖.中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识[J].中国循环杂志,,35(12):-.