原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC，以下简称肝癌）、胆管细胞癌（CC）和混合型3种病理学类型，其中肝癌占85%～90%。年12月中国医师协会介入医师分会主持制定和颁布了《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗（TACE）临床实践指南》年版。该指南的颁布反映了当时我国经动脉化疗栓塞（TACE）治疗肝癌及其研究的状况，对规范肝癌介入诊疗临床实践、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自年至今，国内外在肝癌TACE治疗领域出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果的发表。
（一）肝癌流行病学
我国80%以上的肝癌患者合并乙型肝炎病*（HBV）感染。
（二）肝癌临床诊断标准
有HBV或丙型肝炎病*（HCV）感染，或有任何原因引起肝硬化者，初诊发现肝内直径在1cm以上且2cm，动态增强磁共振成像（MRI）、动态增强CT、超声造影这3项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和（或）平衡期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊断；达不到上述影像学检查标准时，如需明确诊断为肝癌，则要进行连续随访或肝内病灶穿刺活检；对于发现肝内直径≥2cm结节，原则而言，上述3种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。
（三）肝癌TACE分类
根据栓塞剂不同，TACE分为：
（1）传统TACE（cTACE）
（2）药物洗脱微球TACE，又称载药微球TACE（DEB-TACE）：
此外，经肝动脉介入治疗还包括：肝动脉栓塞术（TAE）、肝动脉灌注化疗术（HAIC）及放射性微球TACE（TARE）。
本指南肝癌的TACE技术主要为cTACE和DEB-TACE。
二、肝癌TACE适应证和禁忌证
1.适应证：
（1）中国肝癌分期（CNLC）Ⅱb、Ⅲa和部分Ⅲb期，肝功能Child-PughA级或B级（7～8分），美国东部肿瘤协作组（ECOG）功能状态（PS）评分0～2分；（2）部分有肝外转移的CNLCⅢb期，预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益的肝癌；（3）可手术切除或消融治疗，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、局部消融治疗的CNLCⅠ期、Ⅱa期肝癌；（4）巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例70%；（5）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌；（6）肝癌破裂出血及肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血者；（7）具有高危因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等）肝癌患者根治术后，辅助性或预防性TACE能降低复发，数字减影血管造影（DSA）可以早期发现残癌或复发灶；（8）肝癌切除、肝移植、消融等治疗后复发，肝功能、ECOG评分符合条件（1）；（9）初始不可切除肝癌手术前的转化或降期治疗，以实现转化甚至降低肿瘤分期，为手术切除、肝脏移植、消融创造机会；（10）预计肝移植等待期超过6个月，可采用TACE桥接治疗（证据质量Ⅱa，推荐强度B）。
2.禁忌证（证据质量Ⅰa，推荐强度A）：
（1）绝对禁忌证：①肝功能严重障碍，Child-PughC级，包括严重*疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征；②无法纠正的凝血功能障碍；③门静脉主干完全被癌栓栓塞，门静脉侧支代偿不足，且不能通过门静脉成形术复通门静脉向肝血流；④合并严重感染且不能有效控制；⑤肿瘤弥漫或远处广泛转移，预期生存期3个月；⑥ECOG评分2分、恶液质或多脏器功能衰竭；⑦肾功能障碍，血肌酐.8μmol/L或者肌酐清除率30ml/min；⑧化疗药物或其他药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞3.0×/L、血小板50×/L且不能纠正；⑨严重碘对比剂过敏。
（2）相对禁忌证：①肿瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分级为Child-PughA或B级（7～8分），可考虑分次栓塞治疗；②脾功能亢进所致的外周血白细胞3.0×/L、血小板50×/L（如脾功能亢进），排除化疗性骨髓抑制及合并其他疾病，可通过部分性脾动脉栓塞等纠正后行TACE治疗；③化疗性骨髓抑制及合并其他疾病患者采用输血小板、药物等其他手段能升高白细胞、血小板至相对安全的水平，特殊或紧急情况（如肝癌破裂，肝穿刺活检、消融、外科手术等治疗后的出血等）可以适当放宽。
3.TACE基本原则：
（1）要求在DSA机下进行；（2）必须严格掌握治疗适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护患者的肝实质；（5）必须强调治疗的规范化和其基础上的个体化；（6）如经过2次（充分寻找肿瘤侧支供血动脉或更换化疗药物）的TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，则不适合继续原方案的TACE治疗，推荐联合消融、放疗等局部治疗或全身系统治疗，如分子靶向、免疫。
三、TACE围手术期处理
（一）实验室检查
（二）影像学检查
（三）设备、器材与药物准备
（四）伦理与知情同意
（五）患者术前准备
（六）围手术期管理
1.抗病*治疗：
2.保肝治疗：
3.术后常规处理：
四、TACE手术操作
（一）医师资质
（二）肝癌供血动脉造影
（三）化疗药物选择
（四）栓塞剂及化疗药物配制应用
1.化疗药物碘化油乳剂：
2.载药微球：
（五）TACE技术要求
（六）TACE技术操作
（七）拔除导管和导管鞘
五、TACE术中、术后不良反应、并发症及其处理
1.栓塞后综合征（PES）：
2.术中过敏：
3.术中出血：
4.术中胆心反射：
5.术后并发症及合并症：
六、TACE随访和疗效评价
1.随访：推荐介入治疗间隔时间为患者介入术后至少3周以上，根据患者体能状态、肝功能状况、治疗耐受性、疗效和需要以决定后续的治疗。
2.疗效评价：TACE治疗的疗效评价分为短期疗效和长期疗效。
3.影响疗效的因素：根据多项研究分析表明：（1）HBeAg状态、肝硬化程度、肝功能状态；（2）血清AFP水平；（3）肿瘤负荷；（4）肿瘤包膜的完整性；（5）有慢性乙型病*性肝炎背景患者的血清HBV-DNA水平；（6）肿瘤血供情况；（7）微血管内瘤栓；（8）肿瘤的病理学分型；（9）肿瘤临床分期；（10）患者ECOG状态；（11）TACE是否联合消融、放疗、肝动脉灌注化疗、分子靶向药物、免疫治疗等综合治疗等是肝癌患者TACE的预后因素。
4.疗效评估后治疗策略：
七、基于TACE的综合治疗
1.肝癌合并门静脉癌栓：
2.肝癌合并肝动脉-门静脉或肝静脉分流：
3.肝癌合并下腔静脉癌栓或梗阻：
4.肝癌破裂出血：
5.肝癌术后预防性TACE：
6.肝移植前桥接或手术前降期治疗：
7.TACE联合局部消融：
8.TACE联合外放射与内放射治疗：
9.TACE联合分子靶向药物：
10.TACE联合免疫：
11.TACE联合靶向及免疫：
12.围手术期辅助用药：
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（年版）》编写〕
（本指南刊登于《中华医学杂志》年第24期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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