杨清：中国非ST段抬高急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入和抗栓治疗现状研究
冠心病是我国居民主要的死亡原因，是早发死亡的第二位原因。急性冠脉综合征（ACS）是冠心病急性发作的主要表现类型，对生命健康危害极大。非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）是全世界及我国ACS的主要构成部分，其发病率、病死率及住院率近年来有显著增长趋势。
ACS是由心肌急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）三种临床表现形式，其中UA和NSTEMI并称非ST段抬高型ACS(NSTE－ACS)，其发病机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发完全或不完全闭塞性血栓形成或血管痉挛，进而引起ACS。年欧洲心脏病学会（ESC）首先提出将UA与NSTEMI统称为NSTE－ACS，迅速为临床所接受。年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）更新了NSTE－ACS患者管理指南。新指南采用了新的名称和术语，用NSTE－ACS替代了UA和NSTEMI，反映了目前临床上对这种常见急性冠心病发作形式的新认识：（1）NSTEMI与UA两者是一种疾病的两个阶段，有着共同的病理生理学特点；（2）反映出临床对NSTE－ACS一体化管理的重视。年ESC再次对NSTE－ACS的诊疗指南进行了更新。
NSTE－ACS的临床诊疗的规范和热点：
（1）早期危险分层：早期危险分层在NSTE－ACS的诊疗中占有十分重要的地位，因为，不同临床危险级别决定了不同的治疗策略。评价的内容包括：ECG、心肌坏死标志物、多种临床相关合并症存在与否等，NSTE－ACS患者的这些临床状况直接与早期预后相关，其中缺血性胸痛发作时状态(静息或运动)、持续时间及频率、是否合并心动过速、低血压及心功能不全，以及高龄、糖尿病、肾功能不全或其它合并症均对患者的早期预后具有直接影响。
年AHA/ACC指南明确指出：疑似ACS患者，在到达急诊室后10min内应做12导联ECG以评价是否存在心肌缺血及缺血程度（IC），如果ECG正常，患者胸痛持续，应该在15－30min内复查，观察ECG的变化（IC）；所有疑似NSTE－ACS患者均应在症状发作后3－6小时内检测TnI或TnT（IA）；危险分层在NSTE－ACS用于病人预后评价的推荐强度和证据级别为IA。年ESC对相关指南作出了更新：建议NSTE－ACS患者在诊疗中要结合ECG、生化检测、重要病史、临床表现、重要生命体征等因素对患者进行早期缺血风险及出血风险评估（IA）；并提出了更为具体的危险分层标准。提高了10min内应做12导联ECG检查的推荐级别（IB）；建议60min内检测高敏TnI或TnT并取得结果（IA）。
（2）早期PCI治疗：早期PCI已成为NSTE－ACS患者血运重建的主要手段。年AHA/ACC指南明确指出：对难治性心绞痛或血液动力学不稳定或电学不稳定（无严重并发症和禁忌症）的NSTE－ACS患者应行紧急/立刻（＜2小时）介入治疗（IA）；高危NSTACS患者应早期(＜24小时)行介入治疗（IIaB）；非高危NSTE－ACS患者采用延迟PCI（＜72小时）是合理的（IIaB）。我国年指南推荐：对高危NSTE－ACS患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况行血运重建治疗(IA)；对发生临床事件高风险的NSTE－ACS患者．如无严重合并症或血运重建禁忌症，应及早冠脉造影或血运重建(IA)。对最初稳定的高危NSTE－ACS患者，选择早期介人(入院12－24h内)较延迟介入更为合理(IIaB)。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE－ACS患者，最初可考虑保守治疗(IIbB)，以后的治疗决策(保守或介入)由医生根据病情或患者的意愿决定(IIbC)。年ESC的指南更新中更加强调早期PCI的重要性：除极高危NSTE－ACS患者建议紧急/立刻（＜2小时）介入治疗的推荐级别为IC外，高危NSTE－ACS患者应行早期介入性治疗(＜24小时）与中危NSTE－ACS患者建议延迟PCI治疗（＜72小时）均上升到IA级推荐。
（3）抗栓治疗：包括抗凝和抗血小板治疗的抗栓治疗策略在NSTE－ACS的治疗中占有重要的地位，血小板的活化和聚集在动脉血栓形成过程中起重要作用。指南要求NSTE－ACS患者明确诊断后如无禁忌均应尽早启动抗血小板治疗，且要求不论是否采取介入治疗策略均予双联抗血小板(DAPT)治疗，并根据具体情况合理选择使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)。同时，对于确定诊断的NSTE－ACS患者应尽快采用抗凝治疗。从指南的推荐来看，NSTE－ACS抗栓治疗与血运重建治疗同等重要，尤其在高危与极高危患者中选择早期PCI还是强化抗血小板及抗凝治疗是临床医生遵循的重要治疗策略。在抗抗血小板治疗方面：阿司匹林联合P2Y12拮抗剂的DAPT治疗是NSTE－ACS的治疗基石。不论是AHA/ACC指南还是ESC指南都一致强调，对于所有NSTE－ACS患者应早期服用及长期服用(IA)。AHA/ACC指南推荐维持剂量从低剂量到高剂量(81－mg/d)，而ESC指南的推荐维持剂量为75－mg/天(IA)。我们从CURRENT－OASIS7研究中可以看到：在接受早期PCI的ACS患者中使用高剂量的阿司匹林(－mg/d)与使用低剂量的阿司匹林(75－mg/d)相比未见明显优势。AHA/ACC指南推荐不论患者选择介入治疗还是保守治疗氯吡格雷/替格瑞洛都应该使用负荷剂量，相比于氯吡格雷，应优先使用替格瑞洛（IIaB)。指南建议低出血风险NSTE－ACS患者，可以选择普拉格雷，这是基于TRITON－TIMI38及TRILOGY－ACS研究。PLATO研究确立了替格瑞洛的临床地位，尤其是中危及以上的NSTE－ACS患者。年ESC指南强调对于冠状动脉病变未知的NSTE－ACS患者不建议使用普拉格雷（IIIB）。近年来，在氯吡格雷的临床应用上，血小板的反应性受到临床
国内外关于NSTE－ACS的研究发表了很多文章，多数在年之前，其中最为大家熟悉的是GRACE研究，该研究从年6月至年9月共纳入例NSTE－ACS患者，依据GRACE评分工具对NSTE－ACS患者进行危险分层，并分析低危、中危、高危NSTE－ACS患者接受冠脉造影（CAG）及PCI的情况，结果显示出较多的低危患者接受了CAG检查及PCI治疗的“矛盾现象”。年日本的NSTE－ACS研究、以及年韩国学者发表的关于NSTE－ACS的研究并与美国的研究对比，均得到了相似的结果。在我国，近30年来冠心病的发病率、死亡率呈迅速上升趋势，是我国居民死亡疾病构成中上升速度最快的疾病。其中ACS是冠心病死亡的主要原因，约50％病人猝死在院外。从BRIG研究中（中国冠心病二级预防架桥工程研究）我们可以看到，例ACS患者中NSTE－ACS所占比例高达60.2％（NSTEMI:9.2％;UA:51％）。在我国CPACS－1研究中，医院中58.3％的患者住院期间进行了CAG。其中GRACE评分为高危、中危和低危的患者中分别有41.0％、59.6％和63.0％接受了CAG；52.7％的患者住院期间接受了PCI。其中高危、中危、低危的患者中分别有35.5％、49.0％、47.5％接受了PCI。医院患者27.5％住院期间接受了CAG，其中高危、中危、低危的患者中分别有14.7％、30.5％、31.0％接受了CAG。结果提示：患者危险分层级别与CAG及PCI使用强度呈反比，即危险分层较低的患者反而更多地接受了CAG。临床及大规模临床试验都提示高危患者更能够从PCI中获益，但在CPACS－1研究中低危患者更多地接受了PCI治疗，与国际相关研究结果相似。值得
既往我国大型
因此，本研究着重从NSTE－ACS患者临床特征、早期危险分层现状、早期介入诊疗及抗凝抗栓治疗四方面来研究我国NSTE－ACS的诊疗现状，分析对指南的依从性，并观察在真实的临床实践中，不同时间接受PCI治疗在院期间的临床结果。为提高临床NSTE－ACS的诊疗水平提供思路。
本研究为美国心脏病协会（AHA）与中华医学会（CSC）合作研究：中国心血管疾病质量改善项目（ImprovingCareforCardiovascularDiseaseinChinaCCC）。
研究背景
NSTE－ACS包括NSTEMI和UA，作为在冠心病中发病和死亡人数中比例最高的疾病表现类型，近年来日益受到
本研究基于国内外最新NSTE－ACS诊疗指南，评估中国NSTE－ACS患者早期危险分层应用现状，及不同危险分层的中国NSTE－ACS患者，早期接受介入性诊疗的现状（CAG、PCI）及抗栓治疗应用情况，同时评价接受不同治疗策略的NSTE－ACS患者住院期间心血管病不良事件（MajorAdverseCardiovascularEvent，MACE）发生情况及住院病死率。旨在为我国NSTE－ACS患者诊疗现状及存在问题提供真实世界的研究证据，为进一步改善NSTE－ACS患者临床诊疗质量及促进规范化诊疗提供数据支持。
研究方法
本研究数据来源于中国心血管病医疗质量改善项目－急性冠脉综合征(ImprovingCareforCardiovascularDiseaseinChina－ACSproject,CCC－ACS)项目，为AHA和CSC的国际合作项目，由北京心肺血管病研究所负责实施。本研究首先按照地理位置和经济水平进行分层抽样，入选全国10％的医院共家。医院每月连续上报20－30例ACS患者，优先入选急性心肌梗死患者。最终，例NSTE－ACS患者被纳入本项研究。数据收集的信息参照AHA发布的ACS临床数据信息标准。依据新近指南的疾病诊断标准对疾病及临床事件进行定义。对于连续型变量，服从正态分布的采用均数±标准差表示，不服从正态分布的采用中位数及四分位数间距表示。两组均数或中位数之间的比较采用非配对t检验和非参数检验。分类或等级变量以百分比（％）表示，百分比之间的比较采用卡方检验。采用多因素logistic回归分析影响NSTE－ACS患者住院期间MACE的危险因素。以p0.05定义为有统计学意义。全部数据使用SPSS(version19.0,IBMSPSSStatistics)和SAS软件(version9.3,SASInstitute,Cary,NC,USA)统计分析。
研究结果
本研究共纳入例NSTE－ACS患者，来自中国家医院。NSTEMI占74.3％，患者平均年龄为65.7±11.9岁，男性占68.9％，住院时间中位数为8天，心电图出现ST段压低者占44.3％；TnT或TnI的诊断使用率为93.6％。心肌坏死标志物严重升高者(定义为5倍以上升高)占54.2％。多数患者合并一种或以上共患疾病：其中合并糖尿病患者占41.1％、高血压占70.7％、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）升高占74.6％。女性平均年龄大于男性，糖尿病、高血压及入院时心衰比例均高于男性。
一、中国NSTE－ACS患者接受早期危险分层的现状
1.中国NSTE－ACS患者接受早期危险分层现状
中国NSTE－ACS患者接受早期危险分层的比例为59.4％，在已经接受危险分层的患者中低危占16.2％，高危占45.9％，男女之间没有差异。
2.医院及地区间NSTE－ACS患者接受早期危险分层的现状
本研究纳入的家医院对NSTE－ACS患者进行早期危险分层比例存在巨大的差异（0％－％）。NSTE－ACS患者接受早期危险分层比例为％的仅有4家医院（2.8％），16家医院（11.3％）上报的资料显示病人接受早期危险评分比例为0％，41.5％的医院接受早期危险分层的病人比例＜50％。不同区域不同医院对NSTE－ACS患者进行早期危险分层比例也存在差异：华南地区对NSTE－ACS患者早期危险分层的比例最高，为70.6％，华北地区最低，为44.8％，是唯一早期危险分层比例低于50％的区域。医院对NSTE－ACS患者早期危险分层的比例最高，其次为省会城市，一线城市反而最低。
二、NSTE－ACS患者住院期间接受介入诊疗现状
1.基于早期危险分层中国NSTE－ACS患者接受CAG及PCI的现状
本研究分析了临床实践中，按照NSTE－ACS患者接受的危险分层的实际情况，是否依据指南的推荐，给予相应的介入诊疗策略，并分析其地区间的差异。总体来看，低危患者接受CAG诊断的比例高于中危及高危患者，分别为76.9％、75.1％及65.1％。不论是一线城市、省会城市及非省会城市高危组NSTE－ACS患者接受CAG诊断的比例都最低，危险分层不详的NSTE－ACS患者接受CAG的比例也达到51.8％。医院NSTE－ACS患者CAG现状分析显示，除我国西北地区外，高危组NSTE－ACS患者的CAG比例较低危和中危组都显示出较低的比例。西北地区高危患者的CAG比例达86.4％。
总体来看，低危患者接受CAG诊断的比例高于中危及高危患者，分别为67.2％、66.7％及56.0％。NSTE－ACS患者接受PCI治疗的地区差异类似于CAG。
2.基于欧洲心脏病协会年指南推荐的危险分层标准，中国NSTE－ACS患者接受CAG及PCI的现状
我们进一步按照年ESC指南提出的NSTE－ACS患者新危险分层标准依据收集的数据对所有的患者重新进行危险划分，按照ESC新的危险分层标准，本研究入组的极高危和高危NSTE－ACS患者占79.6％，中危患者占18.3％，低危患者为0％。63.1％的患者接受CAG检查；其中中危、高危组以及极高危组接受CAG的比例分别为67.2％、67.8％和43.4％。有58.2％的患者接受了PCI治疗，中危，高危以及极高危组接受PCI治疗的比例分别为56.3％，63.7％和41.7％。其中极高危组接受PCI的比例最低。不论中危、高危还是极高危患者，接受保守治疗组的年龄均大于接受PCI治疗组，年龄差异在极高危患者中更为显著（65.9±11.7VS.72.8±11.5，p0.）。在中危，高危以及极高危组中，保守治疗组女性所占的比例大于PCI组，保守治疗组中女性的比例达40.0％。住院天数为8到10天，极高危患者的住院时间长于中危和高危患者的住院天数。接受保守治疗的患者GRACE危险评分高于PCI组的患者，且存在更高比例的合并症。
按照城市级别和地区分布分析，不论是一线城市、省会城市及非省会城市极高危组NSTE－ACS患者接受CAG诊断的比例都最低。医院NSTE－ACS患者CAG现状分析显示，东北地区不论是中危、高危组还是极高危组NSTE－ACS患者接受CAG率均在较低的水平，其中极高危组比例最低，仅为26.0％。华中地区中危患者接受CAG的治疗高达83.9％。
省会城市、非省会城市以及一线城市中均显示出极高危患者的PCI治疗率为最低。西北地区的PCI率最高，极高危患者的PCI率达64.0％。东北地区的PCI率最低，极高危患者的PCI率为27.2％。
三、NSTE－ACS患者住院期间介入治疗手术入路及时间
本研究发现，经桡动脉途径PCI在NSTE－ACS中比例为85.8％，是临床医生的首要选择。接受PCI并植入支架的NSTE－ACS患者中，采用药物涂层支架（DES）的比例为93.2％，在接受PCI手术的患者中，83.0％的患者能获得手术时间的资料(/)。我们分析本研究中NSTE－ACS患者从入院至接受PCI的时间间隔，结果显示11.1％的极高危患者住院到接受PCI的时间间隔＜2小时，26.3％的高危患者住院到接受PCI的时间间隔＜24小时，54.9％的中危患者住院到接受PCI的时间间隔＜72小时。在非省会城市、省会城市、一线城市的比较中显示了类似的比例。
四、NSTE－ACS患者住院期间接受抗栓治疗现状
总体来看，进行PCI治疗的患者抗栓治疗和抗血小板治疗率均高于保守治疗组（磺达肝癸钠除外）。本研究中，NSTE－ACS患者入院24小时内接受DAPT率达到88.3％。DAPT主要以阿司匹林+氯吡格雷为主，阿司匹林+替格瑞洛的使用率远远小于阿司匹林+氯吡格雷。另外一种抗血小板治疗药物普拉格雷未在国内上市，本研究没有收集该药的相关信息。本研究中18.9％NSTE－ACS患者使用GPI，极高危患者中使用率高于高危以及中危患者,分别为22.9％、16.7％和7.9％，该差异有统计学意义。低分子肝素的使用率为65.2％，普通肝素的使用率仅为2.1％。磺达肝葵钠在接受PCI治疗的NSTE－ACS患者中的使用率仅为1.9％，在保守治疗组中为2.0％，无统计学意义。
五、中国NSTE－ACS患者住院期间MACE发生情况分析
1.PCI治疗和保守治疗组NSTE－ACS患者住院期间MACE发生情况
住院NSTE－ACS患者中，MACE的发生率为12.0％，其中例死亡(1.7％)。与保守治疗组相比，PCI组MACE及死亡的发生率较低(MACE:7.5％vs.18.4％,p0.;死亡:0.5％vs3.3％,p0.)。但在中危组，两组间MACE及死亡率无差别。入院后24－72小时接受PCI治疗比在其他时间段接受PCI治疗的MACE发生率低，但不同危险分层组间无统计学差异。本研究观察到＜2小时接受PCI的高危组、极高危组的死亡发生率明显增高。
2.影响NSTE－ACS患者住院期间MACE发生率的多因素分析
我们就本研究中影响NSTE－ACS患者住院期间MACE的因素进行了多因素分析，结果显示：年龄、既往心衰病史、肾功能不全、心梗病史、心率快均增加住院期间MACE的发生危险，而接受PCI治疗或既往接受PCI治疗者MACE发生危险较低，此外，有冠脉搭桥手术史的患者接受DAPT治疗，患者MACE的发生危险也较低。
结论
以国内外更新的指南推荐的诊疗措施为依据进行评价，与以往的研究结果相比，我国NSTE－ACS患者在PCI治疗、双联抗血小板治疗措施的使用上取得了长足的进步，药物支架使用率较高。经桡动脉路径PCI治疗实施率趋于国际领先地位。然而，我国NSTE－ACS以早期危险分层指导的介医院之间、地域之间及不同规模城市之间的差异。我国NSTE－ACS的临床诊疗管理与国内外相关指南推荐的规范治疗之间存在较大差距，突出表现为较多的高危患者未能接受早期PCI治疗。与国外相关研究相比，我国较多的NSTE－ACS患者在入院后72小时内接受PCI治疗。住院期间PCI治疗组结局优于药物保守治疗组。但本研究观察到指南推荐的极高危患者应在＜2小时实施早期PCI的措施在我国的极高危患者中MACE及死亡率高于相对延迟接受PCI的患者，此项推荐亟待进一步临床研究证实。
作者：于向东杨清