近几十年来，冠状动脉搭桥术（CABG）一直被认为是严重冠状动脉左主干（LMCA）病变血运重建治疗的标准选择。然而，随着医疗设备和辅助药理学技术的显著进步，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）也可作为某些LMCA疾病患者安全有效的替代治疗方法。近日，JACC:Asia发表的一篇综述对LMCA病变的管理进行了汇总。
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关于LMCA病变的血运重建策略，指南是如何推荐的？
在过去十年中，现有临床实践指南仍提倡将CABG作为心肌血运重建的I类适应证。然而，最近的RCT和注册研究显示，在选定的解剖复杂性低的LMCA病变患者中，PCI可作为合理的选择。
随着证据的积累，指南对LMCA病变进行PCI的推荐逐渐放松，表3给出了EXCEL试验和NOBLE试验前后指南的关键变化。
年ESC指南指出，无论解剖程度如何，所有LMCA患者均应进行CABG治疗（Ⅰ类）。里程碑式的EXCEL试验和NOBLE试验及随后的荟萃分析发表后，该指南仍推荐，对于解剖复杂度低-中等的LMCA病变，PCI是CABG的合适替代方案，证据级别从B级上升至A级。基于SYNTAX评分的三分位数，PCI的推荐级别分别为I（低），IIa（中），III（高）。
表1指南对LMCA疾病行PCI推荐的最新变化
基于心脏团队的方法
目前的临床实践指南建议，包括LMCA疾病在内的复杂冠状动脉疾病（CAD）患者进行基于心脏团队的综合分析后确定进行PCI还是CABG。在LMCA病变选择CABG还是PCI方面，指南一致建议通过心脏团队的方法进行解决，在许多亚洲国家普遍应用这一做法。图1所示的关键临床、解剖和手术/操作相关因素有助于选择LMCA病变患者的最佳血运重建策略。
图1基于心脏团队的LMCA血运重建策略
几种解剖和/或临床风险评分或模型有助于LMCA病变患者选择最佳的血运重建策略。通常来讲，SYNTAX评分显示的解剖复杂程度较高的患者，不太可能通过PCI实现完全血运重建。相比之下，CABG治疗患者的预后受冠脉复杂程度的影响较小。其更多地与患者的临床特征和合并症情况相关，可通过EuroSCORE评分、STS评分和ACEF评分等外科手术评分反应。
鉴于无论采取何种血运重建策略，不完全血运重建均与更差的临床结局相关。因此，为了实现完全血运重建，在心脏团队讨论及患者咨询时，应充分考虑CAD复杂性及程度。
在特殊患者中，应如何选择血运重建策略？
1.糖尿病患者
糖尿病患者更可能合并复杂的CAD，如多支血管或LMCA病变，并有更大的动脉粥样硬化负担。
糖尿病是CABG和PCI术后长期预后的主要决定因素。虽然现有指南并未给出糖尿病合并LMCA病变最佳血运重建策略的具体建议，但推荐CABG作为合并三支血管病变的糖尿病患者的首选血运重建策略。
然而，目糖尿病在LMCA病变患者中指导最佳血运重建策略选择的作用受到质疑。事实上，并没有专门的RCT试验在糖尿病合并LMCA病变患者中对比PCI和CABG的疗效。EXCEL亚组分析、MAIN-COMPARE试验等亦提示，将糖尿病作为LMCA病变选择血运重建策略关键因素的作用有限。
总体而言，PCI或可作为合并LMCA病变和非复杂CAD的糖尿病患者的一种合理选择；然而合并复杂CAD的糖尿病患者仍应考虑CABG。
2.开口/体部LMCA病变vs远端分叉LMCA病变
LMCA病变部位是影响血运重建策略的重要因素。对于孤立性开口/体部LMCA病变，PCI具有与CABG相当的长期结局。远端LMCA分叉病变的PCI通常更为复杂，疗效较开口/体部PCI差。
在临床实践中，应基于解剖复杂程度，以及实现完全血运重建的潜力，来选择LMCA分叉病变血管的血运重建策略。
此外，对于合适的病变，可应用血管内成像技术来优化支架置入，以改善PCI结局，尤其是需要应用2枚支架的远端LMCA病变治疗。
3.HFrEF患者
如果手术风险可接受（尤其是PCI无法实现完全血运重建），则CABG将为中-重度LVEF降低患者提供更好地长期疗效。在决定此类高危患者的最佳血运重建策略时，应考虑左室功能障碍的严重程度，以及实现完全血运重建的可能性。
4.老年患者
目前仍为明确罹患复杂CAD老年患者的最佳血运重建策略。老年患者通常有更复杂和严重的CAD，且较年轻人虚弱。因此，临床医生更不倾向于选择侵入性外科手术。然而，目前没有可用的数据或指南来为老年复杂CAD患者（包括LMCA疾病）提供充分的循证建议。
基于临床试验显示的PCI和CABG的长期生存率和生活质量相当，老年患者可将微创的PCI策略作为首选。在制定治疗策略时，临床医生应与患者和心脏团队进行讨论。
医脉通编译自：SangwooPark,Seung-JungPark,Duk-WooPark.PercutaneousCoronaryInterventionforLeftMainCoronaryArteryDisease:PresentStatusandFuturePerspectives.JACC:Asia.Apr,2(2)：–.