动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉粥样硬化性疾病等，是全球致死及致残的主要病因。本文旨在回顾ASCVD的概念，总结抗动脉粥样硬化的有效措施，为ASCVD预防提供参考。
一.提出ASCVD概念
ASCVD的概念首次由美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）在年的胆固醇治疗指南中提出。ACC/AHA将急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）病史、稳定性或不稳定性心绞痛、冠状动脉血运重建术、动脉粥样硬化源性脑卒中或TIA、动脉粥样硬化源性外周动脉疾病均纳入ASCVD的范畴。
年，美国国家脂质协会（NLA）血脂异常管理指南对ASCVD做了进一步解释。在NLA指南中，ASCVD包括MI或其他ACS、冠状动脉血运重建术、TIA、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90），及其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如冠状动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块，以及管腔狭窄≥50%等。
由此可见，ASCVD并非新的疾病，而是全身动脉粥样硬化的总和。ASCVD这一概念阐明了抗动脉粥样硬化治疗应该注重整体性，策略应该更全面。抗动脉粥样硬化治疗不仅局限于心、脑血管系统，还包括外周血管系统。
二.PAD是ASCVD的重要组成部分
外周动脉疾病（PAD）是ASCVD的重要组成部分，发病率仅次于冠心病及脑卒中。据估计，截止年，全球PAD患者有2亿人，过去十年，中低收入国家PAD发病率增加28.7%，高收入国家则增加13.1%。而且，不分收入及性别，PAD在全球范围内流行，随年龄增长，PAD患病率不断增加，且中低收入国家的增长趋势更加迅猛。
年我国的一项流行病学研究显示，我国高血压患者中PAD的总体患病率为9%。且随年龄增长，PAD患病率增高，45~55岁、55~65岁、65~75岁组高血压患者中PAD的患病率分别达到7.2%、8.6%、12%。
一项多中心横断面研究结果显示，高龄糖尿病患者中PAD患病率极高（60.6%~70.99%）。肾功能不全患者中PAD同样高发。我国的一项临床试验显示，肾功能不全患者中PAD患病率（19.9%）明显高于肾功能正常者（8.3%）。
由于心脑血管疾病的有效防治，人们寿命逐渐延长，而年龄是PAD的重要危险因素，随着年龄增长，PAD患病率逐渐升高，PAD预防也需要得到更多重视。
三.全面预防ASCVD
动脉粥样硬化是血管的慢性炎症性病变，主要累及心、脑、外周大中型动脉，导致脏器缺血。高血脂、吸烟、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸、遗传变异及某些微生物感染是动脉粥样硬化的危险因素。
过去30年，通过有效措施控制血脂、血压和戒烟，欧洲心血管病的死亡率下降超过50%。然而，这一趋势正被肥胖、2型糖尿病、年龄增长等因素减弱。ASCVD的发生和发展是多种危险因素共同作用的结果，有效控制各种危险因素的预防策略，可使ASCVD患者获益更大。
1.生活方式管理是ASCVD预防的基石
生活方式管理是ASCVD预防的基石。对于所有ASCVD患者，应该优先选择生活方式管理，或者在良好生活方式管理的基础上联合抗动脉粥样硬化药物治疗。
生活方式管理包括健康饮食、规律运动、控制体重、避免吸烟等措施。对于中低危患者，在给予药物干预前，至少应进行3个月生活方式管理。对于高危及极高危组患者，生活方式管理与药物治疗可同步进行。
美国NLA血脂异常管理指南提出，生活方式管理分四步走。第一步是健康饮食、运动、减轻体重。减少饱和脂肪摄入，饱和脂肪摄入量应小于总能量的7%；每周≥分钟中等到高强度体育锻炼；超重或肥胖患者，减轻5%~10%体重。第二步，若血脂仍未达标，可加强第一步的干预措施，同时进行饮食调整，可寻求营养师及体育教练的帮助。第三步，若通过上述生活方式管理，血脂可达标，则需要监测6~12月；若血脂仍不达标，则可开始药物治疗。第四步，每4~12个月监测生活方式管理效果。
2.调脂治疗
血脂代谢异常是传统的ASCVD危险因素。大量的循证医学证据显示，降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），可有效减低ASCVD发病率和死亡率。TC及LDL-C达标应该作为调脂治疗的基本策略。
近期，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、NLA等血脂指南提出，非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）是ASCVD的独立危险因素，特别是对高甘油三酯血症患者的预测价值更大。非HDL-C的价值，需要更多大型临床试验证实。无论使用何种降脂方案，TC及LDL-C达标仍然是ASCVD预防的基础。以降低甘油三酯、升高HDL为目标的预防策略，目前仍缺乏证据。
常见调脂药物包括他汀及非他汀两大类。从年开始，他汀类药物一直是调脂治疗的基石。大量临床试验证实，他汀可显著减低MI及脑卒中等心血管疾病的发生率。若他汀类药物使LDL-C水平下降1mmol/L，主要心血管事件的风险可下降20%。
非他汀类药物中，胆汁酸螯合剂、依折麦布、烟酸等调脂药降低LDL-C的作用较突出；贝特类、烟酸及ω-3脂肪酸降低甘油三酯的作用较突出。新型调脂药物，PCSK9单克隆抗体通过升高LDL受体数量和提高LDL清除率，在原有降脂方案的基础上使LDL-C水平再降低40%~70%。
年ACC/AHA指南列出了四组他汀治疗明显获益的人群，建议对这四组人群开始中到高剂量他汀治疗。这四组人群包括：ASCVD患者；年龄＞21岁合并LDL-C≥mg/dl；年龄40~75岁的糖尿病患者，合并LDL-C≥70mg/dl；年龄40~75岁，10年ASCVD风险≥7.5%，且LDL-C≥70mg/dl。建议无禁忌的患者以中到高强度的他汀作为起始药物。中等强度的他汀可使LDL-C降低30~50%，高强度的他汀可使LDL-C降低≥50%。若血脂仍未达标，可增加他汀剂量或加用其他调脂药物。
3.高血压治疗
高血压是冠心病、脑血管疾病、PAD等的重要危险因素，控制血压也是ASCVD预防的重点。所有高血压及血压处于正常高值的患者，均应进行生活方式管理，并根据血压水平及心血管疾病的总体风险，决定是否给予降压药物治疗。
对于高血压3级、高血压1~2级的极高危组患者，需要开始药物干预；对于高血压1~2级的高危组患者，药物干预也倾向于获益；对于高血压1~2级的低中危组患者，建议首先进行生活方式管理，若血压未达标，可考虑药物干预；无症状高血压患者且无冠心病、肾病、糖尿病证据，建议使用SCORE评分决定高血压的干预方式。
高血压治疗的靶目标具有个体差异。年龄＜60岁人群，目标血压应＜/90mmHg；年龄＞60岁且收缩压≥mmHg人群，建议收缩压控制在~mmHg。高龄患者的最佳治疗目标仍缺乏临床证据，年龄＞80岁人群，建议将收缩压控制在~mmHg，以保证足够的脏器供血。
现有的降压药包括利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂及钙拮抗剂，在降压效力上无明显差异，均可用于高血压治疗。
4.糖尿病治疗
年中国一项调查估测，我国18岁以上成人中糖尿病患病率达到11.6%。ASCVD是糖尿病首要致死原因，有效控制糖尿病可减低ASCVD发病率。
根据患者病情选择合适的降糖方案非常重要。初治患者口服降糖药一般首选二甲双胍，HbA1C≥9%者，可考虑二联口服降糖药。胰岛素一般作为三线治疗药物，对超重、肥胖者，胰岛素应作为四线或五线治疗药物，避免胰岛素致体重增加。
降糖目标需要根据患者年龄、病程长短、预期寿命、低血糖风险等具体制定。对多数非妊娠成人，HbA1C控制目标设为7%是合理的；对部分年龄65岁、糖尿病病程较短、预期寿命较长（15年）且降糖治疗无明显低血糖反应，及超重/肥胖但无体重增加等其他治疗不良反应的患者，将HbA1C控制在6.5%以下也许是合理的；对高龄、低血糖风险高、预期寿命短、病程长的患者，可适当放宽降糖目标。
5.抗血小板治疗
阿司匹林在MI、脑卒中及PAD的二级预防中处于关键地位。无明显心脑血管疾病患者口服阿司匹林进行一级预防的策略尚存在争议。
一项纳入名受试者的荟萃分析显示，既往MI、脑卒中及PAD患者给予阿司匹林进行二级预防，与对照组相比，阿司匹林可显著减低脑卒中、冠心病再发，并能降低10%全因死亡率，且临床获益大于出血风险。
同时，此项研究还提出，无明显心脑血管疾病人群长期口服阿司匹林，与对照组相比，严重心血管事件的发生率并无明显获益，而消化道大出血及颅外出血的风险每年增加0.03%。年欧洲心血管病预防指南不推荐无心血管病人群给予阿司匹林治疗。
四.结语
动脉粥样硬化是全身性疾病，ASCVD包括冠心病、脑卒中或TIA、外周动脉粥样硬化性疾病等，是致死及致残的主要病因。高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖等是ASCVD的重要危险因素，生活方式管理、降脂、控制血压、控制血糖、抗血栓等是ASCVD的有效预防策略，可显著降低ASCVD发病率及死亡率。
专家简介
贾楠教授，留日博士、上海交通大学硕士生导师、中国高血压联盟理事、中国医师协会高血压专业委员会青年常务委员、中国医促会血管疾病高血压分会副秘书长、中国医促会高血压专业委员会委员、中国老年医学会血管专家委员会委员、中国康复医学会心血管分会青年委员、广东省医师协会高血压医师分会常务委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会委员、广东省康复医学会心血管分会委员、广东省中西医结合协会冠心病专业委员会委员。年从上海交通大医院引进到医院工作，现任心内科副主任（主持科室工作），高血压与血管病诊治中心主任、高血压与心脑血管疾病防治办公室执行主任。主持省部级课题4项、市级课题2项。已发表SCI收录论文37篇，总影响因子91.5。曾获第26届国际内科学会青年研究者奖励金，"长城心先锋"医院血压管理方案大赛金奖、全国总决赛第一名。入选上海市浦江人才计划。被评为上海交通大学医学院青年优秀教师。年获评"福田好公民"，年获得深圳市五一劳动奖章。
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