冠状动脉疾病

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TUhjnbcbe - 2022/7/22 18:55:00
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本期作者简介

薛奇,毕业于北京大学医学部,医学博士,主治医师,从事心血管疾病的诊治及相关研究,主持省自然基金1项,卫生厅课题1项,参与多项省部级课题。

本期指导作者简介

赵嫣,医院心内科副主任医师;年硕士研究生毕业于医院心内科。从事心血管疾病诊治和研究10余年,积极推动心力衰竭规范化诊治;主持浙江省中医药管理局课题一项,已通过验收,并获得年浙江省中医药科学技术三等奖;发表SCI论文多篇;年赴日本大阪大学附属病院循环器内科临床研修2月;年由浙江省卫生健康委选拔医院心衰中心临床研修3月。

尽管他汀类药物动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多的循证学证据,但是其对于心衰患者的预后的获益目前仍有争议。同样的,PCSK9抑制剂也已被证明能降低冠心病患者心血管病事件,但是对于心衰患者预后的影响也不清楚。

近期发表于欧洲心脏病学杂志的一项研究旨在探索这个问题。研究的数据来源于之前的ODYSSEY研究。ODYSSEYOUTCOMES研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。ODYSSEYOUTCOMES研究纳入了57个国家个中心的例1-12个月前发生急性冠脉综合征、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平至少为70mg/dl(1.8mmol/l)、非高密度脂蛋白胆固醇水平至少为mg/dl(2.6mmol/l)或载脂蛋白B水平至少为80mg/dl,并且正在接受高强度剂量或最大耐受剂量的他汀类药物治疗的患者,平均随访时间2.8年。患者被随机分配接受阿利西尤单抗75mg皮下注射(例患者)或安慰剂组(例患者),每2周一次。

此研究将患者分成两组,既往有心衰病史组(例)和无心衰病史组(例)。基线情况如表1所示。可见心衰患者组年龄更大(中位年龄61vs.58岁)、女性更多(30.0%vs.24.3%),白人占比更高(86.7%vs.78.1%),东欧国家比例更高(61.0%vs.23.1%),且基础疾病更多(如糖尿病、高血压、房颤、陈旧心梗或卒中以及肾功能不全等)。

主要结果如下:1、第4个月时,心衰病史组和无心衰病史组LDL-C下降程度相似,-1.4(1.9,0.9)vs.-1.4(1.8,0.9)mmol/L(P=0.62)。整个随访过程中LDL-C下降幅度也相似,具体见图1。2、有心衰病史组MACE事件发生率要高于无心衰病史组(6.34vs.3.43个事件每患者年)。在总体人群和无心衰病史人群,使用阿利西尤单抗患者较安慰剂患者MACE事件风险均降低,HR值分别为0.85和0.78。对于有心衰病史患者组,阿利西尤单抗并不降低MACE事件(HR:1.17;95%CI:0.97–1.40;P=0.10)。具体见图2和图3。3、对于MACE事件各分事件CHD死亡、心梗、缺血性脑卒中、不稳定性心绞痛住院以及全因死亡等,阿利西尤单抗对于有心衰病史的患者同样不降低风险。另外,无论是有心衰病史还是没有心衰病史,阿利西尤单抗均不降低心衰再入院的风险,HR分别为1.22(0.90–1.66)和0.84(0.63–1.12)。具体见图2。结论:通过对ODYSSEY研究的数据分析发现,有心衰病史的患者MACE事件的发生风险约为无心衰患者的2倍。阿利西尤单抗不降低心衰病史患者MACE事件风险。另外,患者无论有无心衰病史,阿利西尤单抗均不降低心衰再入院风险。之江心学评述:

在ODYSSEY结局研究中,14.9%的患者有HF病史。在有或没有HF病史的患者中,Alirocumab降低LDL-C的程度相似。然而,尽管在整个试验队列和无HF病史的患者中,Alirocumab在降低MACE方面具有显著作用,但有HF病史的患者的MACE没有降低,非致死性心肌梗死显著增加。Alirocumab对整体或既往有或没有HF的患者的HF住院没有影响。同样,Alirocumab减少了总体人群和无HF病史的患者的全因死亡,但并没有减少既往有HF病史患者的全因死亡率。考虑到LDL-C的大幅降低,Alirocumab对MACE、HF住院或近期ACS患者死亡以及有HF病史的患者没有益处是出人意料的。这些发现有多种解释。首先,有心衰病史的患者存在不能被PCSK9抑制改变的机制,如泵衰竭或心律失常等。其次,有心衰病史与无心衰病史患者的基线特征存在差异,这表明前者可能有更晚期或更少的疾病过程可通过降脂疗法改变。第三,已经报道了LDL-C与慢性HF患者生存率受损的关联。

这项研究也有许多局限性。已知射血分数25%或NYHAIII-IV级的患者是本试验的排除因素。随机分组前未收集HF入院信息.未收集有关射血分数的信息,也没有关于HF病史基础的文献。因此,无法将射血分数降低的HF历史与射血分数保留的HF历史区分开。大多数在ODYSSEY结果中随机分配近期ACS的患者预计患有CAD,尽管5%可能由于冠状动脉痉挛或微血管疾病而患有非阻塞性冠状动脉的心肌梗死。一些有HF病史的患者可能患有符合条件的ACS事件,肌钙蛋白升高是由于HF引起的,而不是由于急性斑块破裂的1型MI或2型MI的供应需求失衡引起的。本研究没有收集信息以将符合条件的ACS事件分为1型或2型MI,并且没有系统地收集血管造影数据。

在本研究中,相当一部分患者有心衰病史。这些患者的MACE发生率几乎是无心衰病史患者的两倍。尽管Alirocumab在有或无心衰病史的患者中降低LDL-C和脂蛋白(a)的量相似,但它仅在无心衰病史的患者中降低MACE,而在有心衰病史的患者中不降低。此外,Alirocumab对心衰患者的住院治疗没有影响,无论是整体还是合并或不合并心衰的患者。ACS患者和有心衰史的优化他汀类药物治疗患者似乎并未从PCSK9抑制剂治疗中获益.

参考文献

HarveyDWhite,GregoryGSchwartz,MichaelSzarek,etal,fortheODYSSEYOUTCOMESInvestigators,Alirocumabafteracutecoronarysyndromeinpatientswithahistoryofheartfailure,EuropeanHeartJournal,;,ehab,
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