急性心肌梗死是临床中常见的冠心病之一，当粥样斑块破裂、糜烂或出血，形成血栓时将导致冠状动脉血管持续、完全闭塞，而引发严重的心肌坏死。在我国，心血管病患病人数约2.9亿，其中心肌梗死发病人数已达万左右，预计年心肌梗死年发病人数将达到约万。随着心肌梗死的治疗手段不断进步，患者的生存率逐渐提升，但同时也面临着一系列的问题，例如生活方式的改变、长期服用药物及术后支架内再狭窄等。因此，心肌梗死患者的治疗不仅在于发病后积极的血管重建，更重要在于治疗后的疾病管理，而以运动训练为基础的心脏康复是心肌梗死患者管理的关键环节。心肌梗死患者的运动康复主要分为3个时期：Ⅰ期为住院期的运动康复，Ⅱ期为出院早期门诊康复，Ⅲ期为院外长期康复。Ⅱ期康复既是Ⅰ期康复的延续，又是Ⅱ期康复的基础，是心肌梗死患者整个运动康复过程的核心阶段，对其疾病康复与预防起到至关重要的作用。既往综述多对心肌梗死患者的整体运动康复进行总结，难以突出Ⅱ期的运动康复变化和重点。因此，本文从心肌梗死患者Ⅱ期运动康复的角度进行概况介绍，综述了心肌梗死患者Ⅱ期运动康复的运动负荷评估方式、运动方式及作用效果几方面的现状及不足，旨在为完善心肌梗死患者运动康复方面的相关研究提供参考。
一、心肌梗死患者II期运动康复概况
目前，中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵，提炼出5大方面，包括运动、营养、心理、戒烟及药物。其中，运动康复定义为经历心血管疾病后的患者通过适量的运动训练，使心肌从顿抑中恢复，进而促进其心功能恢复，提高其生命质量，是心脏康复程序的重要组成部分。心肌梗死患者通过Ⅱ期运动康复，旨在能够最大程度恢复或提高患者日常生活能力及运动能力，帮助其综合控制危险因素，促进其尽早回归社会。因此，心肌梗死患者应在出院后1～6个月、术后2～5周开始Ⅱ期运动康复，该阶段3个月内运动康复次数为36次，最少不应不低于25次，应遵循循序渐进、逐渐增量并持之以恒的原则。然而，不论国内外心肌梗死患者Ⅱ期运动康复依从行为不容乐观，参与率仅为30%左右。Rouleau等认为，医护人员心脏康复知识水平及专业建议是影响患者康复决定的主要障碍因素之一。疾病相关知识水平是另一影响心肌梗死患者依从行为的主要因素。因此，医院管理者应加强医务人员在心脏康复方面的培训与教育计划，以提高其认识和重要性，这将有助于确保每位患者能获取相对正确的信息，进而获益于患者。此外，建议医务人员可从提高患者健康教育和意识角度给予针对性的干预措施，达到改变其行为的目的。目前，健康教育方式各式各样，如思维导图式健康教育、同伴支持、回授法，甚至借助于移动医疗进行健康教育等方式，均在健康教育中应用效果较好。因此，医护人员可根据心肌梗死患者疾病特点、康复特点等选择合适的健康教育方式，以达到满意的健康教育效果。
二、心肌梗死患者Ⅱ期运动康复的运动负荷评估方式
科学的运动处方是心肌梗死患者进行Ⅱ期运动康复安全有效的保障，是运动康复的关键环节。所谓运动处方是指康复医师或理疗师根据医学检查资料，根据个体的健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类、运动强度、运动时间及运动频率，并提出运动中的注意事项。运动负荷评估方式正是心肌梗死患者制定Ⅱ期运动康复处方的重要方式。根据检测方式的不同，运动负荷试验可分为：心肺运动试验、6min步行试验和心电图运动负荷试验。
1、心肺运动试验
心肺运动试验（CardiopulmonaryExerciseTesting，CPET）是指通过测量气道内的气体交换而同步评估心血管和呼吸系统对同一运动应激的反应情况，监测患者从平静到极限运动以及运动后恢复状态下连续气体的交换、血压、心电、血氧饱和度等指标的变化。CPET在心电图运动负荷试验的基础上，增加了最大摄氧量、通气无氧阈值等相关呼吸系统参数评估肺功能，能够客观、定量、全面地评价患者的心、肺储备功能和运动耐力。并且，目前常作为运动负荷试验的金标准以及评估运动风险、制定个体化运动处方的重要依据，进而更好地用于指导运动康复。现已有研究表明心肌梗死患者早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值。因此，在临医院的心脏康复中心正积极应用该方式进行心肌梗死患者的Ⅱ期运动康复指导。然而，心肌梗死患者在CPET中需佩戴密闭面罩进行呼吸，若医护人员未能正确指导患者如何呼吸，易使其产生焦虑情绪。因此，心脏康复中心的医护人员应注重在测试前对心肌梗死患者进行指导，并在测试过程中时刻观察患者的变化，若有不良情绪、反应出现时及时给予指导与解决措施。CPET除了运动康复指导作用外，还可以确定个体运动受限的原因、评估功能状态、预测特定疾病过程的结果及确定术前危险分层。并且，作为术前危险分层评估的工具，CPET已被用于检查患者胸部病情状况。在美国胸科医师学会提出的“修订关于胸科患者心脏风险指数”中，也表明可应用CPET对肺切除术患者进行术前危险分层评估进而识别并发心脏疾病的风险。因此，在临床实践中CPET因其全面、客观的评估方式在心、胸两科中具有独特的指导意义和价值，或许未来可成为肿瘤心脏病领域重要的评估工具，值得将其进一步推广与应用。
2、6min步行试验
6min步行试验是指于直线长度25m、标准30m长的水平封闭走廊，患者按照试验要求，通过尽可能持续的行走，在6min内完成尽可能多的地面距离。该评估方式简便易行，在无条件进行心肺和心电图运动负荷试验的情况下，可用6min步行试验代替。因6min步行试验可用于预计最大运动耐量，在运动康复效果研究中多通过试验的6min步行距离评估心肌梗死患者运动前后运动耐量的变化。若6min步行距离增加＞70m则可能表明患者运动耐量显著提高。因此，该试验常作为心肌梗死患者Ⅱ期运动康复阶段简便、易接受的评估方式，其结果精准度较CPET较差，在运动康复指导选择方面需慎重考虑，但在评估心肌梗死患者运动前后的效果情况方面常作为首选方式。由于心肌梗死患者Ⅱ期运动康复处于院外阶段，为提高其康复参与度，在我国各大社区正努力推行以社区为中心的心脏康复并配有便携式6min步行试验设备，方便患者就近即可进行康复指导，医院-社区-家庭一体化的康复模式。因此，6min步行试验在评估方式、推广实施方面具有较好的优势。
3、心电图运动负荷试验
心电图运动负荷试验是指通过运动增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，是一种经典的无创心电检查方法，可用于心肌梗死患者的预后评估及运动处方的制定。试验原理在于安静状态下部分患者并未能表现心肌梗死的症状，而在运动时由于心肌耗氧量明显增加，超过冠状动脉供血能力时会立即表现相应的心肌缺血症状和心电图表现。在运动康复指导方面，与护士指导的根据病情调节进行运动训练相比，心电图运动负荷试验指导下的运动康复可改善患者的心肺功能、增加有氧代谢、降低炎症反应，同时还可促进神经系统调节水平的提高，加速康复。这提示医护人员在指导心肌梗死患者进行Ⅱ期运动康复指导时应结合配合运动负荷试验结果进行，而主观根据病情状况进行运动不仅缺乏依据，还易消耗患者时间、因无法达到较好效果而降低其康复信心。虽然该检查方式无创、简便、实用、相对安全，但试验的结果易受病变影响而存在一定的局限性。研究表明，若运动试验中患者的冠状动脉病变支数越多，且病变狭窄程度越重，则运动试验阳性率越高。心电图运动负荷试验只能观测患者心功能的变化，无法了解其肺功能在整个运动过程中的变化。因此，心电图运动负荷试验在评估方式及结果方面具有一定的局限性。
综上，心肌梗死患者Ⅱ期运动康复的运动负荷评估方式首选推荐CPET，若无法进行心肺和心电图运动负荷试验时，可选择6min步行试验代替。而心电图运动负荷试验因具有一定的局限性，建议可根据具体情况进行选择。
二、心肌梗死患者Ⅱ期运动康复的运动方式
心肌梗死患者Ⅱ期运动康复的运动方式主要包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等，可促进其身体尽快恢复、保持身体的稳定性，避免因跌倒而发生损伤。下文将分别予以叙述。
1、有氧运动
有氧运动是运动康复中的主体部分，是指在个体有氧代谢状态下进行运动，使心、肺进行充分的气体交换，进而使全身各组织和器官得到良好的氧气和营养供应，使身体维持最佳功能状态。欧洲心脏病学会相关指南推荐心肌梗死患者可选择包括：步行、慢跑、游泳、骑自行车、原地跑等形式的中等强度有氧运动强度。对于有氧运动的形式，由于受场地、设备等限制，患者易受心理因素影响而不敢剧烈运动，因而，相较而言步行方式保守、简单易行而成为心肌梗死患者优先选择的一种运动方式。因长期规律的中等有氧运动可有效提高个体的心肺耐力和免疫力，在我国心脏康复与二级预防指南中也推荐进行中等强度的有氧运动。中等强度的有氧运动是指心肌梗死患者在运动过程中使心率范围保持在目标心率的50%～80%下进行的有氧运动训练。除保持目标心率外还需结合运动速度和自我感知劳累程度进行运动强度的把控。心肌梗死患者Ⅱ期运动康复建议其自我感知劳累程度评分（Borg评分）为12～14分，不超过14分，即感觉轻松到有点用力为适宜。当心肌梗死患者服用β受体阻滞剂药物时，因药物具有减慢心率的作用，若一味追求心率的范围则难以保证运动康复效果，此时辅以运动速度控制、Borg评分对于其运动强度的把控具有十分重要的意义。
高强度间歇有氧运动训练是指反复多次进行短时间高强度的运动训练，每2次高强度运动之间进行一次低强度运动或完全休息的间歇期。现国外已有研究表明，心肌梗死患者进行高强度间歇有氧运动训练在短期内反映心血管情况的指标要优于中等强度有氧运动。在我国已有研究表明，与中等强度有氧运动相比，高强度间歇有氧运动可以更好地改善经皮冠状动脉介入治疗术后患者的左室收缩功能及有氧代谢能力，提高患者的运动耐力。但针对心肌梗死患者的相关研究尚缺乏。除运动效果外，由于高强度间歇有氧运动持续时间较短，形式多样，并且可通过运动间歇期来调整身体状态或避免不良症状的发生，因此，相较中等强度有氧运动改善了患者的运动依从性。尽管高强度间歇有氧运动在心肌梗死患者运动康复中的作用得到证实，但尚未广泛实施，可能与高强度间歇有氧运动虽在运动持续时间和运动量方面大幅度减少，但其运动方案需很大的运动强度，对于无锻炼经历者、高龄患者仍具有一定挑战性和危险性有关。因此，建议未来可在心肌梗死患者中开展试点研究，促进该方式在不同特点心肌梗死患者中的推广实施。
2、抗阻运动
抗阻运动是指肌肉克服外来阻力时进行的主动运动，有利于心肌梗死患者更快地恢复自主生活和工作。心肌梗死患者至少5周后开始抗阻运动，且应在医学监护的有氧运动训练后进行。运动方式包括自身重量运动（俯卧撑、蹲坐）、借助重量训练器械（哑铃或杠铃）以及弹力带等，以增加肌肉力量或耐力。心肌梗死患者运动过程中应注意用力时呼气放松时吸气，从而避免用力屏气带来的不良事件。然而，目前关于抗阻运动在心肌梗死患者的应用研究相对较少，可能与心肌梗死患者经历疾病创伤后的心理状态有关。研究表明，心肌梗死患者易担心疾病复发甚至存在恐惧心理的状态。由于抗阻运动需要一定的肌肉力量克服完成，心肌梗死患者担心与害怕若用力过度或不当运动会使疾病复发，进而降低了其进行抗阻运动的参与率。建议医护人员应给予心肌梗死患者心理护理，帮助其克服心理困难，增强其信心。
3、柔韧性运动
柔韧性运动是指一系列的关节运动，可保持关节活动维持在生理活动范围内，有利于提高身体的灵活性和协调性。心肌梗死患者的运动原则应以缓慢、逐渐增大活动范围为原则，着重增强肩部、腰部及腿部的柔韧性训练。但是，部分患者身体柔韧性和灵活性较差以及老年患者存在骨质疏松等问题并不适合进行柔韧性运动训练，导致该训练方式在临床实施中存在制约性的问题。因此，建议未来研究者可从年龄的角度出发，根据不同阶段年龄特征制定适合本阶段该人群的柔韧性运动训练方案。
综上，目前中等强度有氧运动因其安全性和有效性均得到普遍证实，而作为心肌梗死患者Ⅱ期运动康复首选的方式，高强度间歇有氧运动在运动依从性方面又具有一定优势，未来有可能成为心肌梗死患者Ⅱ期运动康复推荐的方式，建议进一步深入探索高强度间歇有氧运动在心肌梗死患者Ⅱ期运动康复中的应用，为其推广、应用提供科学依据。在抗阻运动、柔韧性运动训练方面尚具有一定的制约性，仍需进一步完善。
三、心肌梗死患者Ⅱ期运动康复的作用效果
1、增加心肺运动耐量
运动康复对于提高心肌梗死患者的心肺运动耐量十分重要。Kasperowicz等对例参与运动康复的ST段抬高型心肌梗死患者进行回顾性研究发现，无论参与者的性别、年龄、BMI及烟草依赖程度如何，通过至少3个月的运动训练其运动能力在代谢当量、6min步行距离方面均得到了显著提高。这与Zhang等、Ribeiro等研究结果一致。另外，Andjic等对60例心肌梗死患者参与运动康复的患者进行观察性研究，结果表明，运动3周后其运动耐量如峰值摄氧量、峰值呼吸交换率均得到了提高。但心肺运动耐量的提高离不开心肌梗死患者长期、持续的坚持运动，因此，建议医护人员应通过不同方式鼓励其长期进行运动训练以达到增加心肺运动耐量的目的。
2、改善心血管疾病危险因素
高血压、血脂异常、糖尿病等是心血管病发生的主要危险因素。通过规律适量的运动可有效改善和控制心血管疾病的各项危险因素，改善血压、血糖、血脂的控制情况。Zhang等对65例心肌梗死患者给予Ⅱ期运动康复，结果表明，运动组的心血管病危险因素包括体质量指数、血压、血脂、血糖水平等均有所降低。这与Lee等的研究结果一致。张敏对32例心肌梗死患者给予全面的运动康复，结果表明，干预3个月、6个月时其胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇与对照组各项指标相比有所改善，具有统计学意义。控制疾病危险因素是疾病康复的重要方式之一，与药物治疗相比运动方式无长期服用药物带来的不良反应，建议医护人员应在临床实践中帮助心肌梗死患者认识运动康复的重要性，向患者说明运动康复的意义，使其积极参与其中。
3、改善疾病预后
虽然经皮冠状动脉介入术是治疗心肌梗死的有效手段，但有研究表明，术后随着时间的延长，发生心绞痛的患者比例逐渐增多，1年时发生心绞痛的比例约32.3％，这将严重影响患者的预后。然而，通过运动康复可有效改善此情况。Lee等76例ST段抬高型心肌梗死患者于Ⅱ期运动康复时给予6～8周的监督下运动及之后的社区自我管理运动，结果表明，运动训练与较低的心血管不良事件有关，其中主要包括死亡率，再发心肌梗死及血运重建。这与Rauch等研究结果一致。并且，Zhang等对65例急性心肌梗死后患者给予Ⅱ期运动康复，结果表明，其复发心绞痛和再住院率均有所改善。因此，心肌梗死患者进行Ⅱ期运动康复具有十分重要的临床意义，在降低不良事件发生、改善疾病预后的同时，还可减轻患者的经济负担。
4、改善心理状态
由于急性心肌梗死具有发病急骤、进展快、致死率高等特点，易使患者产生强烈的应激反应和突出的心理障碍，常表现为焦虑、抑郁、情绪紧张等。交感神经正是个体情绪波动的生理基础，当个体长期坚持运动锻炼时，可使交感神经反应减弱，在个体应对应激时可使免疫抑制降到最低，进而维持良好的心理状态。Tsai等对28例ST段抬高型心肌梗死患者给予Ⅱ期运动康复，结果表明，与未进行运动康复者相比，其健康相关生命质量水平有所改善，这与Peixoto等研究结果一致。尤炎丽等对47例心肌梗死患者给予运动康复，结果表明，与对照组相比术后3个月时运动组的焦虑、抑郁和生命质量得分均高于对照组。由此可见，心肌梗死患者在康复中可通过运动有效改善其心理状态，是心肌梗死患者在经历急性应激事件后改善心理状态较好的选择方式，建议医护人员在心肌梗死患者出院及康复指导中可将其作为健康教育的一部分。
四、小结
心肌梗死患者Ⅱ期运动康复既是Ⅰ期康复的延续，又是Ⅲ期康复的基础，是心肌梗死患者整个运动康复过程的核心阶段，对其疾病康复具有较好的效果。然而，心肌梗死患者Ⅱ期运动康复依从行为不容乐观。因此，未来应不断尝试不同干预方式提高其依从行为，并仍需在临床实践中不断探索与深入心肌梗死患者Ⅱ期运动康复在运动负荷评估方式、运动方式方面的研究，确保其在运动康复中真正受益。
参考文献（略）
本文作者：师雅杰[1]刘宇[1]张鸿儒[1]姜桐桐[2]史铁英[1]
作者单位：大连医院护理部[1]日本千叶大学护理学研究科[2]
来源：中国实用护理杂志年9月11日第37卷第26期
1.心肺联合康复在心力衰竭康复中的作用
2.心脏康复在PCI术后患者中的应用价值分析
3.心肺运动试验在肺动脉高压诊治中的意义
4.基于格林模式提高冠心病病人心脏康复参与度的研究
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