研究背景
ESC丨STEP
目前ESC指南推荐非侵入性影像学检查作为初步评估后诊断阻塞性冠脉疾病（CoronaryArteryDisease,CAD）的重要检查手段。一般的流程是：临床医师根据患者的主诉、临床表现、既往病史等信息判断患者诊断CAD的可能性，若可能性较小可以行冠状动脉CTA作为诊断手段，若可能性较大可以考虑其他为侵入性检查作为诊断工具（包括运动后影像学检查和同位素影像学检查等），若可能性极大则建议患者行侵入性检查（包括iwFR/FFR）。Knuuti等人发表的一篇荟萃分析发现单光子发射计算机断层扫描（Single-PhotonEmissionComputedTomography,SPECT）诊断CAD的敏感性为73%，特异性为83%；正电子发射断层扫描（PositronEmissionTomography,PET）诊断CAD的敏感性为89%，特异性为85%；磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）诊断CAD的敏感性为89%，特异性为87%。从临床角度出发，既往发生过心梗或接受过PCI治疗的患者再次发生冠脉事件的可能性极大。先前的心肌灌注显像（MyocardialPerfusionImaging,MPI）相关研究常因为既往有CAD患者冠脉情况复杂而很难给出明确的结论，与此同时大部分试验将既往有CAD患者排除在外。因此PACIFIC-II研究旨在通过FFR作为参考标准直接评估SPECT、PET及MRI在既往有CAD患者中的表现。
研究方法
ESC丨STEP
本研究是前瞻性、单中心、头对头对照研究，研究时间从年1月至年10月，本研究因为新冠疫情原因提前终止。
纳入标准：1.可疑的阻塞性冠脉疾病。2.接受诊断性冠脉造影。3.既往有心肌梗死（STEMI/NSTEMI）和/或接受PCI治疗。
排除标准：1.接受短期药物治疗；2.腺苷禁忌；3.无法接受影像学检查（如幽闭恐惧症）；4.肾功能不全（eGFR＜45mL/min）；5.严重的合并症；6.心率＞bmp；7.疑似急性心肌梗死；8.急性心衰；9.缺血性心肌病以外的心肌病；10.刚刚接受过射线暴露；11.既往接受冠脉搭桥手术治疗。
安排所有患者均接受三支冠脉血管的FFR检查，一周以内进行SPECT、PET-CT、MRI检查。
研究结果
ESC丨STEP
受试对象：有例患者经过冠脉造影符合阻塞性冠脉疾病的条件，其中例患者有MI或PCI既往史，最后根据排除标准共有例患者纳入最后的分析，人有SPECT的资料，人有PET-CT的资料，人有MRI的资料。（见图1）患者基线资料详见表1
图1.受试对象纳入排除流程表1.PACIFIC-II研究与ISCHEMIA研究受试者基线资料对比
在主要结果方面，该研究共完成了支血管的侵入性检查，其中非或无明显病变的血管有支（支血管FFR值＞0.8,有5支血管管径狭窄＜30%），而存在严重病变的血管有支（支血管FFR值＜0.8，完全或次全闭塞的血管有74支）。名患者中诊断为CAD的有人（63%），SPECT诊断为缺血性心脏病的人数为人（57%），MRI诊断为缺血性心脏病的人数为95人（50%），PET-CT诊断为缺血性心脏病的人数为人（64%）。（详见表2）
表2.FFR、SPECT、MRI、PET-CT主要结果
以FFR值小于0.8作为参考值可以发现，PET-CT对于CAD诊断的敏感性最高，达到81%（72-87%），而在特异性方面三种非侵入性检查表现相当。分别将两种检查手段进行比较可以发现，PET-CT诊断CAD的敏感性要高于另外两种检查（P值分别为0.和0.），而三种检查特异性的比较差异均无统计学意义。最终从AUC面积来看，PET-CT的表现优于另外两种检查。（详见图2）
图2.以FFR值＜0.8为参考值，SPECT、MRI、PET-CT诊断CAD受试工作者曲线比较
以FFR值＜0.75为参考值再分析，三种检查手段诊断的假阴性率减少（敏感性增加），而诊断的假阳性率的没有变化（特异性不变）。（详见图3）
图3.以FFR值＜0.75为参考，SPECT、MRI、PET-CT诊断CAD受试者工作曲线比较
分别对既往有MI和既往无MI的患者进行分析发现，无论患者是否有MI病史，PET-CT对于CAD的诊断能力依然要优于另两项检查。（详见图4）
图4.既往有或无MI病史患者SPECT、MRI、PET-CT诊断CAD受试者工作曲线比较
研究结论
ESC丨STEP
作为第一个以既往有CAD患者为受试对象，对比SPECT、MRI、PET-CT诊断能力的研究，PACIFIC-II研究发现63%的患者可以诊断为CAD，PET-CT诊断CAD的诊断效力最好，总而言之，由于三种影像学技术诊断CAD的特异性都不高，在CAD高危人群中，MPI的应用价值有限，将来是否可以成为诊断或排除CAD的标准还有待进一步探讨。
专家点评
ESC丨STEP
PACIFIC-II研究首次以既往有CAD患者作为受试对象，以FFR值作为诊断CAD的金标准，对目前临床上最常应用的CAD辅助影像学检查手段进行对比，经过对比分析发现，虽然PET-CT对于CAD有着较好的敏感性，但是特异性却并不优于SPECT及MRI。因此，对于CAD高危人群，非侵入性检查并不能作为最终诊断或排除的标准，对于疑似CAD患者最终还是应该通过侵入性检查（iwFR或FFR）进行判断。
精确诊断CAD仍然是目前心血管医生在临床工作的一大难题。对于阵发性胸痛或不典型胸痛发作的患者而言，只能通过侵入性检查发现冠状动脉是否存在固定狭窄来判断，然而一些固定狭窄并不能解释患者的临床症状，甚至有些细小血管病变引起的胸痛通过普通的冠张动脉造影也无法诊断或排除。因此，FFR作为功能性侵入检查作为诊断CAD的金标准，对于FFR值小于0.8的固定狭窄即可以进行干预。然而，FFR对于一些弥漫的血管病变引起的缺血性心脏病却无能为力，而且FFR受限于患者的血流动力学稳定以及侵入性、价格昂贵等特点，使其并未成为导管室的常规检查。因此一些学者想要通过评估患者罹患CAD的概率（Pre-testProbability,PTP），利用一些常用的影像学检查手段诊断或排除CAD。Knuuti等人发表的一篇荟萃分析指出，以FFR值作为参考，负荷ECG诊断或排除CAD的PTP分别为≥80%（76-83）和≤19%（15-25）；冠脉CTA诊断或排除CAD的PTP分别为≥75%（67-83）和≤57%（40-72）；冠脉造影诊断或排除CAD的PTP分别为≥71%（59-81）和≤27%（24-31）。相反，对于功能性影像学检查（PET、MRI和SPECT）而言，诊断或排除CAD的PTP分别为≥46-59%和≤34-57%。因此，选择最好的诊断或排除手段，还是要根据患者CAD的PTP区间决定。总而言之，PACIFIC-II研究的意义在于首次对CAD高危患者进行分析，这部分患者发生心血管事件的概率要大于其他人，因此准确的诊断对于患者本人、家庭及社会而言十分重要。虽然该研究并未发现功能性影像学在诊断和排除CAD方面优异的表现，但也为我们提供了很好的思路，也许将来会有更多的研究在综合了医生、患者及功能检查等多项因素后找到一种适合心血管高危患者的临床路径，为改善心血管患者的健康起到积极的推动作用，我们将拭目以待。
点评专家李永医院医学博士，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组成员，中华医学会心血管病学分会第九、十届委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国胸痛中心核查专家，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。中国介入心脏病学杂志、中国误诊学杂志编委，欧洲心脏病学杂志中文版青年编委。吴成医院心内科主治医师，医学硕士。宋习医院心内科研究生在读。团队介医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。POCKETIN将挑选重点研究，就已发布结果邀请专家陆续解读
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