摘要
背景：对有心衰（HF）或左心室功能不全（LVD）病史、且射血分数≥35%但＜45%的、至少中度缺血的稳定型缺血性心脏病患者，予以初始侵入性治疗是否能改善预后尚不清楚。
方法：在名随机分至ISCHEMIA试验（对比药物治疗和介入治疗的健康效益的国际性研究）的受试者，左室射血分数（LVEF）均≥35%。我们通过治疗策略比较了基线时有无HF/LVD病史的受试者的心血管预后。中位随访时间为3.2年。
结果：基线时有HF/LVD病史的受试者有位(7.7%)，其中位的HF/LVEF45%，28位的HF/LVEF在35%和45%之间；位的LVEF在35%和45%之间，但无HF病史。HF/LVD与更多的共发病相关，尤其是既往心肌梗死、卒中和高血压。与无HF/LVD的患者相比，HF/LVD患者更可能发生心血管死亡、非致死性心肌梗死或因不稳定心绞痛、心衰或心脏骤停复苏而住院的主要结局(4年累积发生率：22.7%vs13.8%，心血管死亡或心肌梗死：19.7%vs12.3%；全因死亡或HF:：15.0%vs6.9%)。被随机分至侵入性治疗的HF/LVD患者较分至常规药物治疗的患者的主要结局率更低(17.2%vs29.3%），4年事件生率差异，-12.1[95%CI，-22.6比-1.6%]，但无HF/LVD病史的患者无此差别(13.0%vs14.6%，4年事件率差异，-1.6%[95%Cl，-3.8%比0.7%]；P交互作用=0.)，以LVEF作为有和无HF病史患者的连续变量来分析侵入性治疗和保守治疗相关预后时，在主要结局、全因死亡率和心血管死亡率方面也发现了类似的差异效应。
结论：ISCHEMIA试验中有HF或LVD病史的至少中度缺血的稳定型缺血性心脏病患者的主要结局发生风险增加。在有HF病史、LVEF在35%~45%的高风险患者群中，初始直接进行侵入性治疗可提高无事件存活率。这一结果应该被认为是假设产生的。
前言
缺血性心脏病是心肌缺血或梗死引起的左心室功能障碍(LVD)引起心力衰竭(HF)的常见潜在原因，也是高血压、糖尿病的常见危险因素。HF合并血流受限的阻塞性冠状动脉疾病患者预后较差。既往研究未能证明在重度LVD（左室射血分数[LVEF]35%)中，单纯药物治疗和手术血运重建在全因死亡方面存在显著差异。STICH(充血性心力衰竭和冠状动脉疾病手术和内科治疗比较)研究的长期随访发现，对HF和严重LVD患者，在药物治疗基础上，手术血运重建可以改善长期生存和心绞痛症状。对于LVEF无明显降低的冠心病合并心衰或LVD患者的最佳治疗方案仍不确定。
对于有HF或LVD病史的稳定型缺血性心脏病患者，采用初始血管造影术和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)(如果合适的侵入性策略是否优于仅用指南指导的药物保守治疗，目前尚不清楚。
ISCHEMIA(对比药物治疗和介入治疗的健康效益的国际性研究)试验发现，在至少中度或重度缺血的受试者中，4年的心血管事件发生率没有显著差异，这些受试者被随机分配接受常规侵入性治疗或保守治疗，导管术是为药物治疗失败而保留的。LVEF35%或纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅲ级或Ⅳ级症状的患者被排除在ISCHEMIA试验外。然而，有HF或轻中度LVD(射血分数[EF]35%~45%)的受试者被纳入，这为在这一亚组中探索侵入性策略的益处提供了一个独特的机会。我们研究的目的是通过HF或LVD病史总结患者基线特征；确定HF或LVD病史与临床预后之间的关系；根据基线时是否有HF或LVD病史比较初始侵入性或保守性策略的主要结局；根据治疗情况探讨亚组患者在随访期间因HF住院的情况。
方法
ISCHEMIA试验
SCHEMIA是一项随机对照试验，纳入名至少中度缺血的非侵入性负荷试验的受试者，他们按1:1比例随机分配接受常规侵入性治疗或保守治疗，导管术是为药物治疗失败而保留的。受试者中位随访时间为3.2年。
关键排除标准：盲法冠状动脉CT血管造影显示无保护的左主干狭窄50%或非梗阻性冠状动脉疾病，估计的肾小球滤过率(eGFR)30mL/min，近期心肌梗死(MI，入选前2个月内)，任一成像手段显示LVEF35%，NYHAⅢ级或Ⅳ级，基线时接受药物治疗不可忍受的心绞痛，或入选前1年内曾进行PCI或CABG。
HF的定义
例患者中例持续LVEF有效。其余例患者的EF仅为正常(EF%)、轻度异常(45%-54%)或中度异常(35%-44%)。根据指南定义，使用LVEF50%来定义LVD进行敏感性分析。在使用50％截断值来定义左室功能障碍的敏感性分析中，36例先前没有HF和EF在45%至54%之间的患者未被纳入，因为具体的左室功能未知。
研究终点
主要终点是心血管死亡、MI、复苏性心脏骤停或因不稳定心绞痛或HF住院治疗的复合终点。其他终点包括全因死亡、心血管死亡、M1、不稳定型心绞痛住院或HF住院。特别令人感兴趣的结果包括全因死亡或HF住院、基线和每次研究随访时评估的Rose呼吸困难问卷评分≥，以及基线时没有NYHAⅡ或以上的受试者的心力衰竭症状。
统计学分析
连续变量用中位数(第25、75百分位数)表示，分类变量用数字(百分比)表示。我们汇总了既往有HF或LVD患者和无此病史的患者统计数据，并分别显示了HF或LVD患者中HFpEF和HFrEF患者的统计数据。将HF组和LVD组的病史(是vs否)分别通过Wilcoxon秩和检验、x2检验和Fisher精确检验进行比较。没有进行任何检验来比较HFpEF和HFrEF。
Cox比例风险回归模型适用于既往HF或LVD为感兴趣的自变量的每种结果。模型不进行调整，并重复调整，除LVEF(年龄、性别、估计肾小球滤过率和糖尿病)外，调整协变量与第一篇文章中相同。
在第二个目标中重复分析感兴趣的自变量是HF类型。HF类型有3个水平以保持样本量(无既往HF且LVEF≥45，LVEF45伴或不伴既往HF，以及既往HFLVEF≥45)。尽管如此，统计能力是有限的，考虑到试验排除了LVEF35%的患者，HF类型样本量很小。在Cox比例风险回归模型中，使用限制性三次样条法检验连续LVEF与每个终点之间是否存在非线性关联。
为了评估是否存在与HF/LVD的治疗交互作用，我们