案情简介
患者医院住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死。入院5医院为李先生实施了冠状动脉造影术及PCI术，同日患者死亡。医院的医疗行为存在严重过错，导致李先生死亡。诉讼中因存在原告复印的病历和原被告双方共同封存的病历两份不一致的病历，医院伪造篡改病历，病历材料缺乏真实性而未能进行医疗损害责任鉴定。患者亲属向法院申请对医院住院的电子病历的原始性、真实性进行司法鉴定。鉴定意见为：医院电子病历系统显示的患者病历中相关内容的创建、修改时间见附表。医院电子病历系统数据库中无相关记录的打印时间、修改历史数据，故无法判断其打印时间及具体的修改内容。在医院电子病历系统中未找到冠状动脉造影报告单、冠心病介入治疗报告单和心内科床边化验报告单（NT-PROBNP），故无法判断其初始形成时间及打印时间。患者亲属认为“鉴医院的病历是经过篡改后形成的，医院没有提供电子病历初创文本、历次修改文本、修改时间及修改人员，隐匿了相关内容，应当承担不利后果”。医院认为“该鉴定书只是鉴定出电子病历进行保存时间，但并未鉴定出修改内容，仅以保存的时间来认定该病例有篡改或修改内容缺乏相关法律依据，医方对电子病历的记载难免有文字错误，或者在他人查看病历时，也难免错误操作，再次点击保存，因此形成新的保存时间，在此保存时间的延后并不能证明被告方医务人员修改了其内容，并不能证明原告方篡改了内容”。
法院判决
一审法院认为，医院主张“鉴定书只是鉴定出电子病历进行保存时间，但并未鉴定出修改内容的意见”，但医院确实存在修改病历的情形。患者住院治疗，是以确实患有疾病为前提的，经过鉴定仍没有判断出被告对病历的打印时间，也没有判断出具体的修改内容，即使在手术后修改病历，也不能证明被告之前的医疗行为就存在过错。参照上述因素，对本案中的损失，应由原被告各自承担一半的责任，判决医院赔偿原告各项损失为35万余元。原被告双方均不服提出上诉。二审法院认为，医院确实存在修改病历的情形，但经过鉴定仍没有判断出其对病历的打印时间，也没有判断出具体的修改内容，且即使在手术后修改病历，医院之前的医疗行为就存在过错，故一审法院参照上述因素，对本案中的损失，确定应由双方各自承担一半的责任，并无不当，判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案涉及的是电子病历的管理问题。随着信息科技时代的不断发展，各行各业的管理都在趋于信息化，《医疗质量管理办法》第3条规定，医疗机构应当强医院信息平台建设，医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。自年以来，国家相关部门陆续出台文件以促进电子病历的普及，因此对电子病历的规范管理，也应当是医疗机构管理人员