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对于有冠状动脉狭窄问题的患者来说，放还是不放支架，是令人纠结的问题之一，心血管狭窄到多少才需要放支架更是门诊最常遇到的问题之一。对于这样的问题，其实很难一概而论，即使做了几十年冠脉介入医生，也很难用一两句话就能回答。
网上流传的狭窄70%也好，80%也好，其实都是片面的，本来这个狭窄程度就是凭医生肉眼估计判断的，不同医生甚至存在明显的主观偏差，有时候会明显高估或低估。作者：张铭首都医科医院
本文为作者授权医脉通发布。
其实植入支架的决定因素不完全取决于的血管狭窄程度，是否有血管狭窄相关的心肌缺血的症状非常关键，医生详细的问诊和准确的判断是否存在心肌缺血非常关键。
胸痛不等于心痛，感觉“心脏痛”或者“胸闷”很多时候其实不是心肌缺血！对于一个血管狭窄临界病变（狭窄程度70%-80%）患者，一定要详细询问其心脏不舒服是不是典型心肌缺血症状，实在拿不准的可以做一些客观的功能学评价，比如运动平板心电图、冠状动脉功能学的评价，尽可能获得客观证据支持。否则支架手术做得很好，患者还会出现与手术前一模一样的心脏不舒服症状，这样就非常尴尬，医生也没有成就感，患者背负了装支架的苦恼和心理负担。
如何判断真正的心脏血管堵塞的症状（心肌缺血，俗称心绞痛）呢？主要表现为以下特点：
1.部位，典型部位是胸骨中段或上段之后，约有手掌大小范围，甚至横贯前胸，疼痛常放射到左肩、左臂，内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。
2.性质，常为压迫发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，有些患者仅觉得胸闷不适，没有疼痛的感觉，疼痛发作时，心绞痛并不是那种所谓的疼痛感，患者的心前区可出现压榨样闷感以及胀痛感，有可能出现难以描述的不适感。患者往往被迫停止正在进行的活动，直到症状缓解。若疼痛表现为刺痛或闪电样疼痛并不是心绞痛。
3.持续时间，疼痛出现后常逐渐加重，然后在三到五分钟内逐渐消失，不超过半小时，可数天或数星期发作一次，也可一天内多次发作。胸部不适感持续好几个小时或几天并不是心绞痛。
4.诱因，常见的诱因是体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等，疼痛多发生在劳力或情绪激动的当时，而不是一天劳累之后。因为在此状态下心肌耗氧量有所增加，从而出现心绞痛。非心绞痛胸口疼痛一般发生在休息或安静状态下。
5.缓解方式：一般疼痛在停止原来诱发症状的活动后，即可缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
6.结合患者危险因素推测是不是高危人群，合并高血压、高血脂、糖尿病、大量吸烟喝酒等多个危险因素患者发生冠心病概率大大增加。
以下这五种情况一般都不是心肌缺血或心绞痛！我们每一个人也可以做出一个简单判断。
1.持续一两秒的疼痛，比如说胸部或心脏部位突然疼了一下两下，这不是心肌缺血。因为几乎所有的心肌缺血都得最少持续2分钟以上。
2.针尖大小范围的疼痛，或者针刺样疼痛不是心肌缺血。因为心肌缺血心绞痛常常是拳头大小以上，不可能只有针尖大小。
3.深呼吸后就疼痛，当吸气或呼吸的时候才会疼痛，屏住呼吸就不疼了，这也不是心肌缺血。心绞痛跟呼吸没有关系。
4.用手按压就疼，如果用手按压或触摸以后才会疼痛，不是心肌缺血。心肌缺血、心绞痛不按压也会疼痛。
5.长出气、叹气就舒服，有时候很多人说自己憋气，但是深呼吸或大喘气就会舒服一下，这也不是心肌缺血，其实是缓解紧张焦虑的一种表现，这种往往是心脏神经症的表现。
植入支架的决定因素不完全取决于血管狭窄程度，是否有真正的相关心脏缺血的症状和证据是必要条件，狭窄血管的粗细、供应心肌范围的大小非常关键。
如果是优势血管、重要血管、重要部位要积极治疗，因为这些血管比较粗大，供应心肌的范围大，一旦狭窄或堵塞会影响大部分心肌的血供和心脏的功能，即使血管狭窄程度可能没有达到80%，但有典型的心肌缺血症状和客观心肌缺血检查的阳性证据也应该积极地植入支架。
对于一些非优势血管、非重要血管、一些细枝末节的血管，即使重度狭窄甚至闭塞也无需介入手术治疗，可以药物保守治疗。对小于70%或者高估血管狭窄程度，而且也没有典型心绞痛症状的情况下就放支架，是我们坚决反对和禁止的！
专家简介
张铭教授
首都医科医院心血管内科主任医师，教授（破格晋升），博士研究生导师，美国梅奥医学中心postdoctoralresearchfellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家，以第一作者或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等专业期刊发表SCI论文20余篇。主编《心血管内科医生成长手册》《心血管科医师日记与点评》《内科疑难病例讨论-循环分册》，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验；擅长复杂冠心病的介入治疗，协助全国各地30医院开展冠心病的介入手术治疗和学术指导，在患者口碑和声誉名列前茅，连续3年入选中国好大夫榜榜单，吸引了来自全国各地余名患者就诊和接受手术治疗。??
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