医院肾内科华西肾脏病研究室付平教授
付平教授指出：我国透析患者数正以每年11%的速度递增，而心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病患者致死、致残的首位原因（约65%），是导致透析患者反复住院并耗费大量医药开支的主要原因。面对极高的患病率，致死率和致残率，我国深入开展终末期肾病（ESRD）患者的CVD防治刻不容缓。
那么，ESRD患者CVD的危险因素有哪些呢？
相关的危险因素主要包括贫血、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进全身炎症反应、营养丌良、动脉粥样硬化、尿*症和透析相关危险因素等。如Hb每下降5g/L，心肌缺血发生增加3-6倍；基线CAC（冠状动脉钙化积分）≥的患者死亡率是无冠脉钙化患者的4倍。此外，高磷是血管钙化的始动因素，血磷每升高1mg/dL，CKD患者心血管钙化风险增加可达61%，心血管死亡风险增加50%。而且，上述危险因素可相互促进，加速恶化。如营养不良可通过多种机制加速透析患者动脉粥样硬化（图1）。
图1
付平教授总结大医院工作经验指出：多种传统或特殊危险因素是ESRD患者伴发高CVD事件的病理生理基础，其防治策略必须多管齐下、联合治疗。
1CKD患者的CVD二级预防同样重要
年KDIGO指南指出，所有CKD患者被认为是CVD的高危人群。对有慢性稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、卒中、外周血管疾病或接受手术或血管造影冠状动脉血运重建病史的CKD患者均需应使用阿司匹林、ACEI、β阻滞剂、HMG-CoA还原酶抑制剂。对血管成形术、植入支架和NSTEMI患者应使用阿司匹林和氯吡格雷最长至12个月。
2心血管危险因子的干预
应鼓励透析患者戒烟，应鼓励透析患者适度运动，活动的目标是在中等强度下持续30min，评估透析患者有无抑郁、焦虑、厌恶等情况，及时给予治疗，并积极进行上肢/下肢被动康复训练。
3血压的控制
透析前血压应＜/90mmHg，透析后目标血压＜/80mmHg。尽可能的通过调节干体重、减少钠的摄入(2～3g/d）控制血压。降压药物的使用中，推荐使用ACEI或ARB。当高血压难以控制时，应考虑抗高血压药物被透析清除。研究显示，不同降压药物透析清除率不同，ARB类降压药基本不被血液透析清除。
4血脂异常加重CKD患者心血管死亡风险
大样本研究显示，服用他汀显著降低CKD患者心血管死亡率。SHARP研究：他汀+依折麦布减少CKD患者心血管事件。年KDIGO-CKD调脂治疗指出：对于成年透析依赖性CKD患者，不建议他汀类药物治疗作为起始治疗（2A）；对于已在透析开始时使用他汀类药物治疗者，建议继续使用（2C）。
5贫血的治疗
基本可按照指南治疗贫血（EPO和铁剂）。近些年出现的肾性贫血新疗法有缺氧诱导因子稳定剂（FG-/可博美）、活化素的诱捕剂/配体陷阱、EPO模拟肽和EPO融合蛋白。
6CKD-MBD和血管钙化
透析患者应依照钙、磷代谢及PTH的指南处理CKD-MBD。如果X线片发现腹主动脉、颈动脉、以及股动脉-腘动脉轴存在动脉钙化，应在其他部位寻找钙化灶；如果存在2处或更多的血管钙化，给予不含钙的磷结合剂。
7冠状动脉病(CAD)
透析患者冠状动脉病的评价频率应个体化。当患者出现缺血性心脏病病情变化时，显著的左心室收缩功能减低EF≤40%时需要进行CAD评价。心脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图检查，透析开始后每年行心电图检查。透析患者在行CAD评价时的应注意血管造影时尽量使用最小剂量等渗造影剂，不推荐进行碳酸氢钠水化，因容量扩张增加心脏充盈压，可增加透析患者风险。
8急性冠状动脉综合征(ACS)
合并ACS的透析患者的治疗与非透析人群一样，但应注意肾功能衰竭对药物代谢的影响和低血压的发生。研究发现，透析患者发生ACS后48h内进行透析是个独立的危险因子，合并ACS因缺乏标准治疗方法，整体预后较差。
9慢性冠状动脉病
透析患者慢性冠状动脉病的药物治疗与普通人群相似。重点注意事项在于维持血流动力学稳定、保持干体重；维持血红蛋白水平与K/DOQI指南推荐目标值一致；调整药物剂量，使心血管药物不对透析或超滤产生不利影响；对有足够残余肾功能的患者使用袢利尿剂以增加尿量。关于其手术治疗，研究认为PCI和CABG都是合适的血管重建技术，可使用药物性支架或常规支架，使用药物性支架更为有利；三支病变和(或)左主干病变的患者采取CABG治疗更好。
10心律失常
所有透析患者，无论年龄大小，在最初透析时都应常规行12导联心电图检查。心律失常患者的治疗与普通人群一样，可选择抗心律失常药物以及安装起搏器治疗，抗心律失常药物剂量可适当调整。
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