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内分泌科的不合理处方又来了，这次你能做对几个？
内分泌疾病主要包括因各种原因导致的内分泌腺体功能异常所致的疾病以及与新陈代谢相关的疾病。作用于内分泌系统的药物品种繁多，联合用药普遍，这对我们临床医师合理用药水平提出了较高的要求。为了促进临床合理用药，保障医疗安全，本期的用药“泌”诀又为大家带来了内分泌科临床用药的几个错误处方，快来看看你能察觉到几个问题？
处方1
患者女，72岁，体重84kg，尿酸μmol/L，血肌酐μmol/L，诊断：1.2型糖尿病并糖尿病周围神经病变糖尿病肾病Ⅲ期2.高血压3级极高危。医嘱：吲达帕胺片2.5mgqdpo。点击空白处查看答案及解析
答案要点：药物选择不适宜。
建议：将吲达帕胺更换为ACEI或ARB类药物降压治疗。分析：患者尿酸umol/L，使用利尿剂会进一步增高血尿酸，加重痛风或高尿酸血症。因此，高尿酸血症患者应避免使用利尿剂。算得该患者肌酐清除率为52.53mL/min，指南推荐慢性肾脏病（CKD）患者无论是否合并糖尿病，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类降压药物治疗，尤其出现蛋白尿后更加推荐[1-2]。
处方2
患者女，56岁，诊断：1.甲状腺机能减退症甲减性心脏病2.焦虑抑郁状态3.左眼急性闭角型青光眼。医嘱：氟哌噻吨美利曲辛片1片qdpo；劳拉西泮片1mgqdpo。点击空白处查看答案及解析
答案要点：药物选择不适宜。建议：将劳拉西泮片更换为唑吡坦或右佐匹克隆，将氟哌噻吨美利曲辛片更换为西酞普兰或舍曲林。分析：中国抑郁障碍防治指南第二版中指出，三环类抗抑郁药有明显的抗胆碱能作用，此类药物常见的不良反应为：口干、便秘、排尿困难、眼内压升高；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与胆碱受体几乎无亲和力，因此此类药物抗胆碱能不良反应较轻。氟哌噻吨美利曲辛片为复方制剂，其中氟哌噻吨是噻吨类神经阻滞剂，美利曲辛是三环类抗抑郁剂。氟哌噻吨美利曲辛片说明书“未经治疗的闭角型青光眼禁用”。因此，青光眼患者可选择抗胆碱能不良反应小的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂——西酞普兰或舍曲林。劳拉西泮属于苯二氮?类药物，不建议在青光眼患者中使用[3]。劳拉西泮片说明书“急性闭角型青光眼患者禁用”，可选择唑吡坦或右佐匹克隆用于青光眼患者。处方3
患者男，64岁，诊断：1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变2.高血压3级极高危3.肾盂肾炎。医嘱：（盐酸）莫西沙星氯化钠注射液0.4gqdivgtt。点击空白处查看答案及解析
答案要点：药物选择不适宜。建议：将（盐酸）莫西沙星氯化钠注射液更换为第一、二、三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸等。分析：抗菌药物临床应用指导原则（版）指出肾盂肾炎可能的病原菌为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属，由于尚未获知药敏结果，先给予抗菌药物经验治疗。肾盂肾炎经验治疗宜选用氨苄西林或阿莫西林或第一、二、三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸或氟喹诺酮类或碳氢酶烯类，其中大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上，选用该类药物治疗应参照药敏结果。此外，喹诺酮类药物中左氧氟沙星和环丙沙星的尿液浓度高，而莫西沙星因其尿液中浓度较低，不推荐用于治疗泌尿系感染[4]。处方4
患者男，67岁，诊断：1.2型糖尿病糖尿病酮症糖尿病周围神经病变糖尿病肾病Ⅲ期2.肝功能受损3.高血压3级极高危。医嘱：甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠mlqdivgtt。点击空白处查看答案及解析
答案要点：药物选择不适宜。建议：停用甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠，可选择异甘草酸镁注射液或双环醇片等其他保肝药物。分析：甘草酸制剂由一分子甘草苦质酸和二分子葡萄糖醛酸组成，以18-α和18-β两种立体异构体形式存在[5]。甘草酸制剂目前发展了4代，包括第一代的甘草酸甜素、第二代的以18-β体甘草酸为主的复方甘草酸苷、第三代α、β体混合的甘草酸二铵盐、第四代纯反式α异甘草酸镁[6]。甘草酸制剂在临床中常出现假性醛固酮增多症，此类不良反应的发生机制是草酸和甘草次酸对11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅱ型有抑制作用，使肾小管上皮细胞中皮质醇聚积，从而发挥类醛固酮作用,导致水钠储留及血压升高等[7]。研究显示，纯反式α异甘草酸镁对肾11-β-羟基类固醇脱氢酶的影响非常小，因此α-体甘草酸制剂不良反应也远远小于β-体甘草酸制剂[8]。患者既往高血压，甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠说明书中指出“高血压患者禁用”。处方5
患者男，70岁，诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死冠脉支架植入术后2.2型糖尿病并糖尿病周围神经血管病变3.急性胃肠炎。医嘱：（硫酸）氢氯吡格雷片75mgqdpo；艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgqdpo。点击空白处查看答案及解析
答案要点：联合用药不适宜。建议：选择泮托拉唑或兰索拉唑替代艾司奥美拉唑。分析：（硫酸）氢氯吡格雷片与艾司奥美拉唑镁肠溶片说明书“艾司奥美拉唑可抑制氯吡格雷经CYP2C19酶代谢，使氯吡格雷血药浓度下降，药理作用减弱，两者应避免合用，可考虑使用泮托拉唑、兰索拉唑等质子泵抑制剂替代品种。”处方6
患者男，56岁，诊断：1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管病变2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛。医嘱：参芎葡萄糖注射液mlqdivgtt+生物合成人胰岛素注射液1iuqdivgtt。点击空白处查看答案及解析
答案要点：联合用药不适宜。建议：参芎葡萄糖注射液中禁止加入胰岛素，确实需要联用时，尽可能选择不同的给药途径（胰岛素皮下注射）。分析：参芎葡萄糖注射液中含有葡萄糖，对于糖尿病患者，临床上医生常与胰岛素联用，以减少其对血糖的影响。大部分中药注射剂中含有蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性物质，在与胰岛素配伍使用时（因胰岛素注射剂也是大分子蛋白质），其相互作用或在代谢过程中，极有可能产生抗原性物质，极大地增加了过敏反应的发生率。此外，静脉滴注的容器、输液管、过滤器表面对胰岛素具有吸附性，易造成胰岛素含量损失[10]。因此，不建议在中药注射剂中加入胰岛素。6个处方看完了，你做对了几个？你在临床上开具处方时又遇到过哪些需要注意的呢？快来评论区说说你遇到过的用药困惑吧！如果你在临床上也遇到过一些不合理处方，欢迎整理成文后向我们投稿哦~（投稿指路??pengsanmeiyxj.org.cn）参考文献：[1].中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（版）[J].中国实用内科杂志,,38(4):-.[2].中国医师协会肾脏内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.中国肾性高血压管理指南（版）[J].中华医学杂志，,97(20):-.[3].司天梅,刘铁桥,张朝辉等.苯二氮?类药物的药理学[J].中国药物滥用防治杂志,,23(2):70-74.[4].中国医药教育协会,感染疾病专业委员会.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,41(6):-.[5].张卫兵,陈鹏帅,*庆科.异甘草酸镁治疗病*性肝炎疗效与安全性的Meta分析[J].医药导报,,37(3):-.[6].宋佳伟,邢蓉.异甘草酸镁的药理与临床[J].中国新药与临床杂志,,31(10):-．[7].武媛媛,顾坤,高茜茜等.甘草类制剂不良反应及其机制研究进展[J].药物评价研究,,41(7):-.[8].金雯彦,于锋.异甘草酸镁防治药物性肝损伤的药理及临床研究进展[J].药学进展,,37(4):-.[9].朱立勤,徐彦贵,王屏等.配液后放置时间干预对中药注射剂安全性的影响[J].医院药学杂志,8,28(10):-.[10].吴丹娜,凌春燕,方芸.我院常用19种中药注射剂配伍及使用情况分析[J].中国药房,,24(35):-.本文首发丨医学界内分泌频道本文医院药学部杨丽萍责任编辑丨曹前版权申明本文原创，转载请联系授权-End-投稿/转载/商务合作，请联系：pengsanmeiyxj.org.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇