《年AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR胸痛评估和诊断指南》根据当代胸痛评估和评价的证据提出了建议。这些指南提出了基于证据的风险分层和胸痛评估的诊断方法。诊断检查的成本价值考虑已被纳入，并建议与患者共同决策。
本文对稳定胸痛患者的评估做了摘录，供医学专业人士参考。
稳定胸痛患者的评估
稳定胸痛的未知CAD的患者
稳定型胸痛是一种心肌缺血的症状，其特点是在压力（身体或情绪）下引发的胸痛。稳定型缺血性心脏病（SIHD）的风险状态没有得到很好的定义。
对稳定期胸痛和未知CAD的低危患者的建议
??对于在门诊就诊的稳定型胸痛且无已知CAD的患者，用一个模型来估计阻塞性CAD的检查前概率，可以有效地识别阻塞性CAD的低危和预后良好的患者，可以推迟额外的诊断检查。
??对于稳定胸痛和没有已知的CAD被归类为低危的患者，CAC检查作为排除钙化斑块和识别阻塞性CAD低可能性患者的一线检查是合理的。
??对于稳定期胸痛且无已知CAD的低危患者，无影像学的运动检查作为排除心肌缺血和确定有可解释心电图的患者的功能能力的一线检查是合理的。
稳定胸痛且无已知CAD的中高危患者
稳定型胸痛且无已知CAD的患者的临床决策途径
检查的选择应以当地的可用性和专业知识为指导。
???检查选择由患者的运动能力、静息心电图异常来指导；
??CCTA在65岁且未接受最佳预防疗法的患者优于其他检查；
负荷检查在≥65岁的患者（缺血的可能性较大）优于其他检查。?高危CAD指左主干狭窄≥50%；解剖学意义上的三支血管疾病（狭窄≥70%）。CAD冠状动脉疾病；
??CCTA冠状动脉CT血管造影；CMR心血管磁共振成像；FFR-CTCT血流储备分数；GDMT指南指导下的医学治疗；INOCA缺血和无阻塞的CAD；PET正电子发射断层扫描；SPECT单光子发射CT。
稳定胸痛且无已知CAD的中高危患者的建议
解剖学检查
对于有稳定胸痛且无已知CAD的中高危患者，CCTA对CAD的诊断、风险分层和指导治疗决策是有效的。
负荷检查
??对于有稳定胸痛且无已知CAD的中高危患者，负荷成像（压力超声心动图、PET/SPECTMPI或CMR）对诊断心肌缺血和估计MACE风险有效。
??对于有稳定胸痛且无已知CAD的中高危患者，选择静息/压力核素MPI，如果有条件，PET比SPECT更合理，以提高诊断的准确性，减少非诊断性检查结果的发生率。
??对于有稳定胸痛的中高危患者，没有已知的CAD，有可解释的心电图和达到最大运动水平的能力（≥5个代谢当量[MET]），运动心电图是合理的。
??对于选择使用SPECT进行负荷MPI的稳定胸痛的中高危患者，使用衰减校正或俯卧位成像可能是合理的，以减少假阳性结果的发生。
左心室功能的评估
??对于有病理性Q波、提示心力衰竭的症状或体征、复杂室性心律失常或诊断不明确的心脏杂音的稳定胸痛的中高危患者，使用TTE可以有效地诊断静息期左心室的收缩和舒张功能，发现心肌、瓣膜和心包的异常。
附加测试。如果上述检查结果为阳性或不确定，该如何处理？
??对于有稳定的胸痛，并且在CCTA上已知冠状动脉近端或中段有40%至90%狭窄的中高危患者，FFR-CT可用于诊断血管特异性缺血，并指导关于使用冠状动脉血运重建术的决策。
??对于在运动心电图或负荷成像检查不确定或不正常后出现稳定胸痛的中高危患者，CCTA是合理的。
??对于接受负荷检查的稳定胸痛且无已知CAD的中高风险患者，增加CAC测试可能是有用的。
??对于经CCTA检查后有稳定胸痛的中高危患者，负荷成像是合理的。
??对于负荷检查阴性后有稳定胸痛但临床高度怀疑有CAD的中高危患者，CCTA或ICA可能是合理的。
已知的CAD患者出现稳定胸痛的建议
??对于有阻塞性CAD和稳定胸痛的患者，建议优化GDMT。
??对于已知的非阻塞性CAD和稳定的胸痛患者，建议优化预防疗法。
??对出现稳定胸痛的阻塞性CAD患者的建议解剖学检测
??对于在GDMT下仍有稳定的胸痛和中重度缺血的阻塞性CAD患者，建议使用ICA来指导治疗决策。
??对于在最佳GDMT下仍有稳定胸痛的阻塞性CAD患者，那些被转诊为ICA而事先没有进行负荷检查的患者可从FFR或iFR中获益。
??对于有症状的阻塞性CAD患者，如果有稳定的胸痛，且CCTA定义的左冠状动脉狭窄≥50%，阻塞性CAD的FFR-CT≤0.80，或所有3条主血管的严重狭窄（≥70%），ICA可有效指导治疗决策。
??对于有稳定胸痛且曾做过冠状动脉血运重建的患者，CCTA对于评估旁路移植或支架通畅性（对于支架≥3mm）是合理的。
负荷检查
??对于有阻塞性CAD的患者，尽管有最佳的GDMT，但仍有稳定的胸痛，建议使用负荷PET/SPECTMPI、CMR或超声心动图来诊断心肌缺血，估计MACE的风险，并指导治疗决策。
??对于在最佳GDMT下仍有稳定胸痛的阻塞性CAD患者，当选择静息/负荷核素MPI时，如果有条件，PET优先于SPECT是合理的，以提高诊断的准确性，减少非诊断性检查结果的比率。
?对于在GDMT下仍有稳定胸痛的阻塞性CAD患者，运动平板试验可用于确定症状是否与心绞痛一致，评估症状的严重程度，评估功能能力和选择管理方法，包括心脏康复。
??对于有稳定胸痛症状的阻塞性CAD患者，在接受负荷PETMPI或负荷CMR检查时，增加心肌血流储备有助于提高诊断的准确性和加强风险分层。
对于新发或持续稳定的胸痛患者，应考虑进行成像检查。
症状稳定的胸痛（或同等症状）患者的临床决策途径，这些患者以前有心肌梗塞、以前有血管重建、或在有创冠状动脉造影或CCTA中已知有CAD，包括那些有非阻塞性CAD的患者。
检查的选择应以当地的可用性和专业知识为指导。
???已知的CAD是指以前的MI，血管重建，已知的阻塞性CAD，非阻塞性CAD。
??高危CAD指左主干狭窄≥50%；或阻塞性CAD，FFR-CT≤0.80。
???根据患者的运动能力、静息心电图异常情况选择测试。§先前有CABG或支架3.0毫米的患者。
根据最初的检查结果和症状的持续/恶化/频率以及共同决策来指导GDMT的后续检查。
??CABG冠状动脉旁路移植；CAD冠状动脉疾病；CCTA冠状动脉CT血管成像；CMR心血管磁共振成像；CT计算机断层扫描；ECG心电图；FFR-CTCT血流储备分数；GDMT指南指导下的医学治疗。ICA有创冠状动脉造影；iFR瞬时无波形比率；INOCA缺血和无阻塞性冠状动脉疾病；MI心肌梗死；MPI心肌灌注成像；PET正电子发射断层成像；SIHD稳定型缺血性心脏病；SPECT单光子发射CT。
曾做过CABG手术并有稳定胸痛的患者的建议
??对于曾做过CABG手术并伴有稳定胸痛的患者，其无创负荷检查结果显示为中度至重度缺血，或怀疑有心肌缺血但负荷检查无法确定/无法诊断的患者，建议使用ICA来指导治疗决策。
??对于曾做过CABG手术、出现稳定胸痛、怀疑有心肌缺血的患者，进行负荷成像或CCTA以评估心肌缺血或移植物狭窄或闭塞是合理的。
已知非阻塞性CAD的患者出现稳定胸痛的建议解剖学检查
??对于有症状的已知非阻塞性CAD的稳定胸痛患者，CCTA对于确定动脉粥样硬化斑块负担和进展为阻塞性CAD以及指导治疗决策是合理的。
??对于CCTA上已知冠状动脉狭窄40%至90%的患者，FFR可用于诊断血管特异性缺血并指导使用ICA的决策。
负荷检查
??对于已知广泛的非阻塞性CAD且有稳定胸痛症状的患者，负荷成像（PET/SPECT、CMR或超声心动图）对诊断心肌缺血是合理的。
疑似心肌缺血且无阻塞性CAD的患者（INOCA）的建议
??对于持续稳定的胸痛和非阻塞性CAD，且影像学上至少有轻度心肌缺血的患者，考虑进行有创冠状动脉功能检查以改善冠状动脉微血管功能障碍的诊断并加强风险分层是合理的。
??对于持续稳定的胸痛和非阻塞性CAD的患者，心肌血流储备和负荷PETMPI对于诊断微血管功能障碍和加强风险分层是合理的。
??对于持续稳定的胸痛和非阻塞性CAD患者，应激性CMR加上心肌血流储备检查是合理的，可以改善冠状动脉心肌功能障碍的诊断和估计MACE的风险。
??对于持续稳定的胸痛和非阻塞性CAD的患者，负荷超声心动图加上冠脉血流储备（CFVR）检查，可以合理地改善冠状动脉心肌功能障碍的诊断和估计MACE的风险。
下图为INOCA的诊断评估路径
INOCA的临床决策途径
检查的选择应以当地的可用性和专业知识为指导。
?FordT,etal.?不能排除微血管的血管痉挛。
ACh乙酰胆碱；CAD冠状动脉疾病；CFR冠状动脉血流储备分数；CFVR冠状动脉流速储备分数；CMD冠状动脉微血管功能障碍；CV心血管；ECG心电图。
FFR血流储备分数；GDMT指南指导下的医学治疗；IMR微循环限制指数；INOCA缺血和无阻塞性CAD；MACE主要不良心血管事件；MBFR心肌血流储备。
参考·文献
GulatiM,LevyPD,MukherjeeD,etal.AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMRGuidelinefortheEvaluationandDiagnosisofChestPain:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.Oct28:CIR.doi:10./CIR.
GulatiM,LevyPD,MukherjeeD,etal.AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMRGuidelinefortheEvaluationandDiagnosisofChestPain:ExecutiveSummary:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationJointCommitteeonClinicalPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.Nov30;78(22):-.doi:10./j.jacc..07..
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