ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者在接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）后仍残留发生心血管事件的风险，而微血管阻塞（microvascularobstruction,MVO）是影响STEMI患者预后的重要决定因素。MVO的及时诊断和治疗很可能会改善STEMI患者预后的重要举措之一。然而，受限于缺乏准确有效的诊断算法，在导管室中诊断MVO仍然十分困难。
研究方法PCRe-Course｜MOCAⅠMOCA是一项多中心研究，旨在评估血流灌注控制（ControlledFlowInfusion,CoFI）系统在STEMI患者接受PCI治疗后MVO诊断治疗的安全性和可行性。研究共分为三个阶段（见图1），由于COVID-19疫情流行原因，研究者改变了最初纳入20例患者的计划，本次研究提交了中期报告(年2月)，共10例患者。此次研究的安全终点为PCI术后30天内器械或手术相关的不良事件。PCI术后3天患者行心脏核磁共振检查，显示CoFI系统的动态微血管阻力与MVO的相关性系数大于0.5。CoFI?系统具体的操作流程如图2所示。
图1.三期研究规划图图2.操作流程及原理展示研究结果PCRe-Course｜MOCAⅠ如图3所示，CoFI?系统能够正确执行诊断序列和计算流动阻力曲线从而完成诊断工作，并且在此次研究的队列中无器械相关的死亡、器械相关的局限性夹层以及血栓或者栓塞等不良事件发生。由此可见，采用CoFI?是测量微血管动态阻力是安全可行的。
图3.CoFI系统的安全性评价
CoFI?测量结果与核磁共振结果的相关性如图4所示，采用Pearson相关性分析发现，CoFI?所测动态微血管阻力指数与MRI所示微血管阻塞呈显著负相关。
图4.CoFI与心脏核磁共振结果的相关性分析研究结论PCRe-Course｜MOCAⅠ目前，STEMI患者中MVO的诊断和治疗尚未满足临床需求。CoFI?系统是一种基于导管的专用设备，可在导管室中测量微血管动态阻力，从而对STEMI患者的MVO做出及时的诊断和治疗。CoFI?系统安全性高且易于操作，可以纳入急诊PCI手术的常规工作流程，即急诊PCI术后可即刻使用CoFI?系统检测并诊断MVO。
专家点评点评专家：李永乐教授医院医学博士，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组成员，中华医学会心血管病学分会第九、十届委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国胸痛中心核查专家，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市医师协会心脏重症专业委员会常委、天津市药理学会临床心血管药理专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。
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早期及时有效的再灌注治疗极大的改善了STEMI患者的临床预后，胸痛中心建设的初衷也正在此。但是临床工作中行急诊PCI术后的STEMI患者预后也不尽相同。我们希望寻找到理想的临床参数来对急诊PCI术后STEMI患者的早期危险分层。识别出低风险组的患者可能会改变其临床路径并支持早期出院，而识别高风险的患者则需加强药物治疗或者适当延长在院时间以其达到更好的临床预后。此研究的目的是评估急诊PCI时间点的微循环阻力指数（indexofmicrocirculatoryresistance,IMR）是否可以识别出早期主要并发症低风险的患者，并将其表现与指南推荐的风险评分进行比较。
心肌微循环占冠状动脉脉管系统组成的95%，局部代谢产物、内皮功能、神经内分泌、肌源性等多种因素都影响心肌血流量的调控。研究显示，冠状动脉微循环功能异常是冠心病患者远期预后不良的重要预测因素，也是急诊PCI后心肌梗死发生不良事件的主要原因，如何精准地对冠状动脉微循环进行评估变得非常重要。目前对冠状动脉微循环无创方法有经胸多普勒超声心动图(transthoracicdopplerechocardiography，TTDE)，正电子断层扫描(positronemissiontomography，PET)和心肌磁共振(cardiacmagneticresonance，CMR)；有创性评价方法主要有两种：一是冠状动脉血流储备（coronaryflowreserve,CFR），但CFR无法区分心外膜大血管及微循环异常对冠状动脉血流的影响，且易受到血流动力学影响，重复性差；二是IMR，IMR是近来用于临床新的评价微循环状态的参数，IMR可以被定义为在微循环最大充血状态下，同步测量的远端冠状动脉内压力(Pd)与冠状动脉内弹丸注射生理盐水的平均转运时间(Tmn)的乘积，即IMR＝Pd×Tmn，代表峰值血流通过时微血管的阻力。通过公式计算IMR，优势在于不受心外膜狭窄病变、血流动力学状态等因素影响，重复性强。在STEMI患者中，IMR与心脏核磁共振成像显示的微血管阻塞区域呈良好的相关性，但仍具有局限性，包括：1.要求局部血管达最大充血状态以实现最大程度减少血管阻力；2.放入血管内压力导丝的位置将影响所测量的Tmn和IMR值；3.在严重心外膜冠脉狭窄情况下，简化测量IMR值公式可能会出现偏差。
CoFI?系统的横空出世则可能在未来MVO的诊断及治疗中占据一席之地，我们也很期待后续研究结果的公布。相信未来在导管室行急诊PCI的同时就能准确评估冠脉微循环并对STEMI患者危险分层，在治疗流程的上游即可为改善STEMI患者的预后制定出更为合理的策略。
团队介绍医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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