红河州44岁的腊先生（化名），吸烟饮酒二十余年，患高血压2年未服用高血压药物。两周前突然一阵撕心裂肺般的胸痛袭来，医院，检查后确定为急性A型主动脉夹层伴右冠动脉夹层后，建议转送到云医院治疗。
由主动脉夹层逆向撕裂至冠状动脉造成的急性心肌缺血是一种致命性疾病，尽管A型主动脉夹层的手术在云阜已经是常规手术，但是主动脉夹层合并冠脉灌注不良因为死亡率高仍是外科治疗方面的难题。
患者入院主动脉及冠脉CTA显示：主动脉根窦部呈夹层征象，以远累及双髂动脉。冠状动脉呈右优势型，右冠状动脉起始部至中远段及左室后支夹层可能性大。
这也就是说，整个主动脉从头到尾都撕裂了，右半边心脏和后壁无正常血液供应，心肌不可逆坏死可能性大。与此同时，检验科结果回报：高敏肌钙蛋白.ng/ml，腊先生的心肌缺血所受打击相当于正常极限的倍！在寒流来袭的夜晚，手术做，还是不做，这个问题煎熬的不仅仅是患者和家属，还有积极做术前准备的大夫。
不急诊做手术患者，基本上都会死亡，但做手术，手术死亡率又极高！
性命所托，必将全力以赴！与家属充分沟通的同时，云医院大血管外科，麻醉，体外循环京昆两地专家充分讨论治疗方案后决定做急诊手术。
升主动脉部分切除伴人工血管置换术，全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术，冠状动脉窦成形术，二根冠状动脉的冠状动脉旁路移植，备ECMO（体外膜肺氧合）。术前制定万全的手术方案和应对措施，接下来就是手术了。
尽管准备充分，打开心包还是让手术医生心情沉重：右冠主干全程撕裂并血栓形成，左室后支亦有夹层。立刻行大隐静脉做冠脉搭桥，体外循环师也把ECMO推进手术室。整个过程犹如刀锋上的舞蹈，稍有差池都将造成严重的后果。各手术单元配合有素，钳来剪往针缝线引。
为了给心肌充足的保护，还实行了顺行+桥血管灌注。在鏖战15小时后止血关胸成功后，腊先生连同粗细不一的气管插管、尿管引流管、ECMO的股静脉、腋动脉插管，和呼吸机、ECMO机一同送入了SICU（外科重症监护室）。术后每天心外三病区的医生们不定时地守在腊先生床旁，与监护室医护们共同交流，制定每天治疗方案，卓有成效：术后第一天，高敏肌钙蛋白下降到25.ng/ml，第二天下降到13.ng/ml，第三天到11.ng/ml。
腊先生很给力：血管活性药物逐渐减量，心肌供血明显改善，心脏功能逐步恢复，于是在术后第四天再次评估患者情况后，成功撤除ECMO。安全撤除ECMO的第二天，气管插管拔除，高敏肌钙蛋白已降至4.ng/ml。目前腊先生病情平稳，在一个寒流回暖的艳阳天从ICU转回到心外三病区普通病房继续治疗。
主动脉夹层是心血管领域最凶险的疾病之一，累及升主动脉的夹层是最可怕的一种主动脉病变，称为“A型主动脉夹层”。一旦发病，48小时内的平均死亡率超过50%，且每隔1小时死亡风险上升1%。不仅如此，破裂的升主动脉如同*河决堤一发不可收拾，只要是相连的分支血管都会受累，其中脑血管、心脏血管（简称冠脉）、腹部脏器血管一旦受累，即为相应脏器的灌注不良，这类主动脉夹层患者死亡率呈指数增加（高达39%）。因此，心脏、脑和腹腔脏器灌注不良又可看作压垮A型主动脉夹层患者的“三座大山”。
本例危重夹医院心外科、麻醉、体外循环、重症监护、手术室、放射科等多个科室的密切合作，医院的医疗水平、医疗条件、还有团队配合能力。作为国家区域心血管病医疗中心，云医院医院强大的技术力量支持下，在心血管疾病的急危重症诊治中具有显著优势，达到省内领先，国内一流。医院将充分发挥优势，秉承胡盛寿总院长提出的“品质与创新”的理念，在医疗质量和医疗服务中不断提升，同时，医院下沉到基层，让心血管疾病患者可以不出省得到优质的医疗服务，助力健康云南的建设。
文/血管外科朱凡心外三病区马瑞成
编/**综合办吴佳倚
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