冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或心肌坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病（CAD），亦称缺血性心脏病。心力衰竭（HF）是指由心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损进而引起一系列病理生理变化的临床综合征。目前，临床上根据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。CAD是全球死亡的主要原因，每年因CAD导致的死亡人数超过万。心脏泵衰竭是CAD的重要死亡方式，其中心源性猝死（SCD）占50%以上。SCD死亡原因多为CAD、心肌梗死（MI）和HF竭相关[1]。鉴于SCD通常缺乏预警症状，因而防不胜防。因此，全面了解CAD、MI和HF与SCD关系对降低SCD的发生率、优化治疗策略十分重要。
1SCD概念SCD是指在院外、急诊科发生的、医院时已告知死亡的任何心脏疾病死亡的病例，而且死亡必须发生在症状出现后1小时内。其原因可能是室速、室颤、心脏停搏及非心律失常原因[2]。SCD是世界范围内常见的死因，占总死亡率的20%，约占心血管疾病总死亡率的50%以上；是成年人死亡的主要原因之一。全球每年SCD病例达4~5百万。我国SCD病例每年约达54.5万。SCD病例中75%首先记录的心律失常是室颤，室颤是绝大多数SCD的基本机制。对于40岁以下的年轻人，SCD常发生在遗传性疾病，其中心肌病和原发性电疾病常见。在40岁以上中老年人中，其主要原因则是冠心病。就发病模式而言，SCD存在昼夜模式，第一个高峰为早6:00~12:00，第二个高峰为下午15:00~19:00。此外，SCD的发生与醒来时间存在关系。一般醒来后的3小时内SCD风险会显著增加。另外，研究表明，SCD更多见于冬季[3]。
2冠状动脉粥样硬化心脏病早发性动脉粥样硬化（PAS）家族中的SCD通常归因于心肌梗死（MI）期间的致死性心律失常。然而，这种心律失常也可能是由非缺血性遗传易感性引起的。Bruikman等[4]研究了纳入分析的所有因不明原因的家族性SCD而接受Ajmaline检测以筛查Brugada综合征的患者。在出现SCD的PAS家族中，Ajmaline测试的阳性率与SCD发生率相似（22%vs19%）。SCD和PAS家族的SCD发生率较高（2.34对1.63），SCD发生率在年龄更大的SCD和PAS家族中更高（42岁对36岁），而SCN5A基因突变的发生率更低（3%vs18%）。该研究结果显示，Brugada综合征在SCD和PAS家族与仅有SCD的家族中发生率相似，尽管SCD在SCD和PAS家族和高龄家族中发生率更高，这表明发生在PAS家族中的SCD可能与潜在的心律失常遗传倾向有关。
一项研究纳入了例经冠脉造影确诊的CAD患者，其中例无症状。不经常运动的患者占11%，不规律运动者占36%，37%每周规律运动2~3次，16%每周规律运动至少4次。每周规律运动2~3次的患者中SCD率较低，为1.5%。校正多个传统临床危险因素后的分析显示，平均随访6.3年期间，与每周坚持规律运动2~3次的患者相比，很少运动的CAD患者出现SCD的风险增加1.45倍，心原性死亡风险增加1.2倍。在有症状即加拿大心血管学会心绞痛分级≥2级的患者中，与每周规律运动2~3次者相比，很少运动者发生SCD的风险增加2.64倍，而运动过多（每周至少运动4次）者SCD风险更高，增加6.46倍。而对于没有心绞痛症状的冠心病患者来说，休闲时间运动与SCD风险无关。该研究还显示，休闲时间运动水平与非SCD风险之间呈线性关系，运动较多的患者非SCD风险较低，而且在有或无心绞痛症状的患者中均如此。冠心病患者如果不经常运动，容易发生SCD；对于有心绞痛症状的患者来说，运动过度时SCD风险更高[5]。
一项研究共纳入例患者，其中在中位数5.82年的随访期间，29例（2.96%）经历了SCD，80例（8.17%）达到心律失常终点。在整个队列中，心肌纤维化（MFVA）与SCD（HR=10.1）和心律失常终点（HR=28.0）密切相关。在竞争性风险分析中，LVEF35%与SCD（sHR=2.99）和心律失常终点（HR=4.71）之间的关联较弱。进一步在MFVA亚群（n=）的竞争性风险分析中，使用3SD["灰区"纤维化（GZF）3SD]5.0g的GZF与SCD（sHR=10.89）和心律失常终点（sHR=7.40）密切相关。同时，LVEF＜35%与SCD（sHR=2.62）和心律失常终点（sHR=4.14）之间的关联较弱。该研究结果提示，心肌纤维化预测冠状动脉疾病患者猝死风险[6]。
DISCO注册研究共纳入了例接受保守治疗的自发性冠状动脉夹层（SCAD）患者。大多数患者为女性（89%），表现为急性冠状动脉综合征（ACS）（92%）岁。67例（33.7%）接受了单抗血小板治疗（SAPT），例（66.3%）接受了双抗血小板治疗（DAPT）。62.9%的DAPT患者使用阿司匹林加氯吡格雷或替卡格雷，36.4%的DAPT患者使用氯吡格雷。随访期间，SAPT与DAPT两组主要心血管不良事件（MACE）累积发生率总体而言，在12个月的随访中，观察到MACE的发生率未14.6%。接受DAPT治疗的患者的MACE发生率比接受SAPT治疗的患者高%（18.9%vs.6.0%，HR=2.62）。经分析这主要是由于早期非致命性MI或非计划性经皮冠状动脉介入治疗过多。在多元回归分析中，2a型SCAD（OR=3.69）和DAPT方案（OR=4.54）导致与12个月MACE的高风险独立相关。该研究结果提示，中年妇女SCD猝死主要原因为SCAD[7]。
SEAS研究纳入了的例参试者，分析了例（99％）临床、超声心动图和随访数据可用的轻度至中度无症状主动脉瓣狭窄患者。在46.1±14.6个月的总体随访期间，平均28.3±16.6个月后，有27例无症状患者发生了SCD（1.5％）。年事件发生率为0.39％/年。事件发生前的一次超声心动图检查发现22例轻度至中度狭窄患者，5例SCD病人存在严重狭窄（射血速度4μm/s）。诊断为严重狭窄后的年事件发生率为0.60％/年，而未进展为严重狭窄的患者为0.46％/年。与存活的患者相比，SCD患者年龄较大，左心室质量指数较高，而体重指数较低。Cox回归分析确定了年龄（HR=1.06）、左心室质量指数增加（每增加10g/m2的HR=1.20）和体重指数较低（HR=0.87）作为SCD的独立危险因素。该研究结果提示，无症状轻度至中度主动脉瓣狭窄患者的SCD少见，与左心室肥厚密切相关，但与狭窄程度无关[8]。
3心肌梗死Fingesture研究共纳入例[例男性（78.8%）；平均年龄：64.9岁]。例(74.8%)的SCD原因是CAD，其中例之前没有诊断出CAD病史。在SCD之前记录的心电图总计例，在2例(42.4%)没有CAD临床病史的SCD患者中诊断为无症状MI（SMI）。患有SMI的参与者比没有MI病史的参与者年龄大并且更多是男性。SMI参与者的心脏重量更高，在患有SMI的参与者中，SCD在体力活动期间发生的频率更高。SMI后发生SCD的例患者中有例(66.8%)的既往心电图异常，而没有SMI的SCD患者中有例(55.4%)。该研究结果提示，CAD相关SCD的患者，在发生SCD前未发现MI，SMI患者发生SCD与体力活动和心肌肥厚相关。在SMI发生SCD的患者中，67%死前无心电图异常[9]。
Docherty等[10]为了探讨在高风险急性心肌梗死（AMI）幸存者中建立SCD风险模型。该研究纳入了CAPRICORN和VALIANT试验的02利患者用于建立SCD风险模型（非SCD作为竞争风险）。该风险模型已在EPHESUS试验队列中得到验证。研究结果显示，每人每年的SCD发生率为3.3，中位随访时间为2.0年。SCD的独立预测因素包括年龄70岁，心率≥70bpm，吸烟，KillipIII/IV级，LVEF≤30％，心房颤动，既往有MI、HF或糖尿病史，估计的肾小球滤过率60mL/min/1.73m2；而且没有针对AMI的冠状动脉再灌注或血运重建治疗。观察到的2年事件发生率随风险评分的五分位数急剧增加（分别为1.9％、3.6％、6.2％、9.0％和13.4％）。该研究易于使用的SCD风险评分是由AMI早期的HF、左心室收缩功能障碍或两者兼有的患者常规收集的临床变量得出的，优于LVEF。该评分可能有助于识别猝死患者，以备将来在AMI发生后早期进行SCD预防。
Cheng等[11]评估了ARIC研究（n=）和CHS研究（n=）,SMI被定义为基线时尚不存在但在随访期间新发的MI心电图证据。该研究的主要终点为医师确诊的SCD。在ARIC研究中，25.4年的中位随访期间，发生了例SMI，例MI和例SCD事件。SMI和MI患者发生SCD的多变量风险比分别为5.20和3.80。在CHS中，中位随访时间为12.1年，发生了例SMI，例MI和例SCD事件。SMI和MI患者发生SCD的多变量风险比分别为1.70和4.08。SMI和MI患者发生SCD的综合风险比分别为2.65和3.99。白人、男性和年龄较小与SMI相关的SCD风险更高。SMI患者SCD人群归因于比为11.1％，SMI与每0人每年8.9例SCD的绝对风险增加相关。添加SMI可显著提高了对SCD和非SCD的预测效能。该研究结果提示，一般人群SMI与SCD风险增加有关。
4心力衰竭一项研究共前瞻性纳入例缺血性心脏病患者，和60例扩张型心肌病患者，以及30例LVEF正常的患者。其中23例舒张功能正常，例舒张功能不全分级Ⅰ级，31例为II级，49例为Ⅲ级。平均随访（7.0±2.6）年，28例发生心律失常性死亡，33例发生心脏骤停复苏，41例为非心律失常性死亡。这项研究中，研究者将舒张功能不全分为Ⅰ~Ⅲ级。Kaplan-Meier分析显示，舒张功能不全分级为Ⅲ级的患者心律失常性死亡或心脏骤停后心肺复苏风险较高，而且不论是LVEF≤35％还是35％。校正相关混杂因素后，舒张功能不全分级为Ⅲ级增加整体试验人群3.52倍心律失常性死亡或心脏骤停后心肺复苏风险。舒张功能不全分级为Ⅲ级的患者非心律失常死亡率也较高。缺血性（冠脉狭窄）或非缺血性心肌病患者心律失常风险较高，临床上对于心脏射血功能显著降低（收缩性心力衰竭），考虑植入ICD。但是目前在评估SCD风险时，多将非收缩性心脏功能不全的患者评估为低风险，而很少预防性植入ICD。其中HFpEF多为女性和老年人罹患。该研究结果提示，舒张功能分级或有助于改善SCD的危险分层[12]。
一项开放、前瞻性、随机、平行组比较研究评估了不同剂量的Omega-3PUFA（Omacor）对接受优选药物治疗的缺血性HFrEF患者SCD风险的影响。该研究入选40例患者随机分成对照组（n=10）、Omacor1g/天治疗组（n=10）和Omacor2g/天治疗组（n=20）并随访12个月。研究结果显示，仅使用高剂量Omacor治疗（2克/天）可使HF功能等级获得改善。脑利钠肽前体N末端（NT-proBNP）水平在两种Omacor剂量组均显著降低。Omacor2g/天组可显著增加LVEF（+3%）。使用Omacor1g/天和2g/天，平均24小时心率分别降低了8bpm和11bpm。任一剂量的ω-3PUFA都显着改善了运动期间的峰值耗氧量（峰值VO2），这与LVEF直接相关，与心率负相关。每小时心室期外收缩数量的减少不仅与心率变异的改善有关，而且与24小时心率的降低有关，因此Omacor2g/天显著降低了心室期外收缩的数量（每小时16个）和危险的室性心律失常。40%的患者不再检测到多发心室期外收缩和室性心律失常。该研究结果提示，ω-3PUFA显著降低缺血性HFrEF患者的SCD风险[13]。
Barra等[14]评估了过去20年来心脏再同步治疗（CRT）接受者中SCD发生率的变化以及相关因素。该分析共纳入了53项研究，包含例患者，随访人次每年，共例SCD。自年代初以来，随机和观察性研究中SCD的发生率逐渐下降，下降了四倍多。SCD的下降速度比全因死亡率的下降速度更大，因此，多年来由于SCD导致死亡的比例下降了。与接受CRT除颤器（CRT-D）的患者相比，CRT起搏器（CRT-P）患者中SCD的绝对下降幅度更为显著，CRT-P和CRT-D患者之间的SCD发生率差异在很大程度上有所降低。随着年龄的增长、β受体阻滞剂的使用和LVEF的增加，SCD发生率逐步增加，反之，随QRS持续时间和抗心律失常药物的使用而逐渐减少。该研究结果提示，随着时间的推移，CRT治疗的心力衰竭人群心脏猝死发生率逐渐降低。
小结心血管疾病已经成为全球第一死因，中国大多数心血管病患者都是死于冠心病和卒中。AMI和SCD是导致患者死亡率急剧上升的罪魁祸首，大多数患者在急性冠脉事件（ACS或突发SCD）急性发作之前没有任何症状或者警示征兆。日前频繁报道的中青年心脏猝死事件大多是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂而引起的突发管内血栓形成所导致的。新的临床证据显示，休闲时间运动水平与非SCD风险之间呈线性关系，运动较多的患者非SCD风险较低，而且在有或无心绞痛症状的患者中均如此。冠心病患者如果不经常运动，容易发生SCD；对于有心绞痛症状的患者来说，运动过度时SCD风险更高。此外，心肌纤维化预测冠状动脉疾病患者猝死风险，中年妇女SCD猝死主要原因为SCAD；CAD相关SCD的患者，在发生SCD前未发现MI，SMI患者发生SCD与体力活动和心肌肥厚相关；在SMI发生SCD的患者中，67%死前无心电图异常。舒张功能分级或有助于改善SCD的危险分层，ω-3PUFA显著降低缺血性HFrEF患者的SCD风险。随着时间的推移，CRT治疗的心力衰竭人群心脏猝死发生率逐渐降低。
参考文献：医院医院心脑血管专家
曾医院分院心内科主任
医院学术委员会主任
中国高血压联盟理事
中国心力衰竭学会委员
中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长
中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员
天津医学会心血管病专业委员会委员
天津市心脏学会理事
天津市心律学会委员
天津市医师协会高血压专业委员会常委
天津医学会老年病专业委员会常委
天津市医师协会心力衰竭专业委员会委员
天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委
天津市医药学专家协会专业委员会委员
天津市中西医结合学会心脑同治专业委员会常委
《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中华临床医师杂志》特邀审稿专家，《华夏医学》杂志副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志编委，《世界临床药物》杂志编委、《医学综述》杂志编委、《中国医药导报》杂志编委、《中国现代医生》杂志编委、《心血管外科杂志》审稿专家
发表论文篇，其中第一作者篇，参加著书11部
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