病情简介
◆男患，45岁
◆发作性胸痛20余天，加重5天于-8-15入院。入院前5天外院诊断：急性前壁心肌梗死
◆无高血压病及糖尿病病史；吸烟史20年
◆入院血压：/82mmHg，脉搏：62次/分；双肺无干湿啰音，心率：62次/分、律齐，心脏未闻及杂音双下肢无水肿
入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.1急性前壁心肌梗死
1.2KillipI级
入院检查及评分
1.心脏超声：左心室：45mm；左心室后壁：13mm；室间隔：10mm；LVEF0.67
2.腹部超声：左肾下移,体积缩小
3.外院心电图：V1-V4导联ST段抬高0.05-0.2mv；
入院心电图：窦性心律,V1-V4导联T波倒置
4.心肌标志物：
CK、CK-MB正常，cTnT0.ng/ml
Grace评分分
围术期药物治疗方案1.抗血小板：阿司匹林硫酸氢氯吡格雷
2.降脂：瑞舒伐他汀钙片
3.抑酸：雷贝唑肠溶片
4.降低心肌耗氧量：美托洛尔
5.通便：通便灵胶囊
SCA(-8-15)短LM,LAD近中段长病变，90%狭窄，TIMI3级，OM近段50%狭窄，TIMI3级，RCA口部%闭塞，血流TIMI0级，LCX向RCA发出3侧支循环。
手术策略
Syntax评分18分
PCI策略
PCI:
患者为男性，年龄45岁，年轻
此次靶血管前降支，于前降支近段植入支架
左冠向右冠心外膜通道较好，逆向开通CTO可行
难点:
右冠开口闭塞,指引导管不易到达开口及固定,不适合前向开通CTO,逆向开通对接困难
心外膜通道迂曲操作小心
决定分次PCI，1个月后病情稳定再开通RCA
PCI(-8-15)
预扩后植入Partner3.0*29mm支架一枚
-10-12再次入院
◆术后近2个月时有劳累后胸痛症状
◆血压：/82mmHg，脉搏68次/分
◆心电图：窦性心律,V1-V4导联T波倒置
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1、不稳定型心绞痛
2、陈旧性前壁心肌梗死
3、经皮冠状动脉支架植入术后
SCA（-10-14）
短LM，LAD原支架无明显再狭窄，OM近段70%狭窄，TIMI3级，RCA口部%闭塞，血流TIMI0级，LCX向RCA发出3侧枝
指引导管无法在右冠口固定;在微导管支撑下送FielderFCcm
经微导管支撑下送FielderFCcm导丝困难,经微导管造影
在微导管支撑下送FielderFCcm进入升主动脉,无法进入右冠指引导管
经正向指引导管送Snare圈套器牵引导丝至右冠指引导管
经正向送微导管更换Runthrough导丝至RCA远段;
送0.35导丝支撑指引导管及加强固定于右冠口部
预扩后植入Partner2.75×36mm及Partner2.5×15mm支架2枚，相连。
最终结果
术后用药及随访
1.抗血小板：
阿司匹林mg1/日；
波立维75mg1/日1年;
2.调脂：
瑞舒伐他汀钙片10mg1/晚;LDL-C未定期复查
患者术后随访无心绞痛发作,未复查SCA或CTA
挑战1.何时采取逆向技术
较好的侧支通道情况下:前向PCI失败;前向指引导管固定不易（左主干、右冠口部病变）
2.侧支通道选择
多选用间隔支通道（即使侧支毛细血管穿孔，仅形成间隔血肿而不形成心包填塞）；较粗大心外膜侧支通道；桥血管通道
3.介入治疗灵活借助器械，助你成功
指引导管固定不易需要0.35导丝出头加强固定,及圈套器等等
来源：医心网
编辑：wl
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