急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是由于急性、持续性的心肌缺血缺氧所引起的心肌细胞的坏死，起病急、病情重、致死率高，严重威胁人类健康。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)是AMI的有效治疗方法，但并不能阻止动脉硬化的进展，也不能消除患者的危险因素，而心脏康复可进一步改善患者的运动耐量和心肺功能，提高生存质量，减少全因和心血管疾病病死率，是心血管疾病全程全周期连续性治疗中必不可少的组成部分。本研究主要探讨Ⅰ期心脏康复联合呼吸训练对AMI行PCI术后患者运动能力和生存质量的影响。
一、资料与方法
1.研究对象
医院心内科年3月至年2月，住院且符合下列标准并同意康复治疗患者20例作为康复组，对照组入选同期心功能分级匹配但拒绝康复治疗患者20例。(1)入选标准:①符合全球心肌梗死工作组制订的AMI诊断标准并行急诊PCI术;②年龄≤75岁;③Killip分级I-Ⅱ级;④无AMI严重并发症;⑤LVEF≥40%;⑥同意康复治疗并签订知情同意书。(2)排除标准:①静息心率＞次/min或静息时呼吸频率＞30次/min或血氧饱和度≤90%;②运动前收缩压＞或舒张压＞mmHg(1mmHg=0.kPa);③3d内体质量变化±1.8Kg以上;④安静时心电图上可明确观察到有新的缺血证据;⑤恶性心律失常;⑥感染性休克及脓*血症;⑦重度瓣膜病变或心力衰竭急性期;⑧临床医生认为运动可导致恶化的运动神经系统或风湿性疾病;⑨年龄＞75岁。
2.方法
两组均给予常规治疗，康复组同时行1周康复运动和呼吸训练，出院后对照组行一般的日常活动，康复组每周3次快走、慢跑或健身操活动，每次20～30min，强度达到Brog分级12～13级，并持续进行呼吸锻炼，两组均随访1个月。
(1)1周康复方案:第1天:绝对卧床，被动在床上进行关节运动，醒时踝背屈、趾屈1次/h，在护理人员帮助下进行日常生活。第2天:床边坐位，主动/被动在床上进行所有关节活动，在护理人员协助下洗脸、擦浴、穿脱衣物。第3天:下床站立，热身运动，病房内慢速走动15～25m，2次/d，活动后休息15～30min，生活大部分自理。第4天:房内活动和做体操，中速步行25～50m，2次/d。生活全部自理，允许步行至浴室、病房和治疗室。第5天:中速步行～m，可上、下1层楼，2次/d，可随时在病房走廊散步。第6～7天:中速步行～m，2次/d，可上、下2层楼，日常生活强度可稍强于原来。
（2)呼吸训练方法:①腹式缩唇呼吸:采用卧、立位，一手放于腹部，用鼻慢慢吸气，吸气时腹壁隆起，再慢慢用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹口哨状，可稍用力压腹部，使腹部尽量回缩，呼气时间要比吸气时间长1～2倍，每次5～10min，2次/d。②呼吸操:患者站立位，两脚分开与肩同宽，双手叉腰呼吸4～8次;一手搭同肩，一手平伸旋转上身，左右交替4～8次，旋呼复吸;双手放于肋缘吸气，压胸时呼气4～8次;双手叉腰，交替单腿抬高4～8次，抬吸复呼;缩唇腹式呼吸4～8次;双手搭肩，旋转上身4～8次，旋呼复吸;展臂吸气，抱胸呼气4～8次;双腿交替外展4～8次，展吸复呼;隆腹深吸气，弯腰缩腹呼气4~8次。
(3)康复中有下列情况则暂停或返回前一运动阶段:①胸闷痛、心悸、气短等症状;②心率增加＞20次/min或＞次/min;③运动后收缩压下降＞10mmHg或明显上升＞20mmHg;④心电图示ST段缺血型下移＞1.0mm，上升＞2.0mm;⑤严重心律失常。
3.观察指标
院内8d和随访1个月时分别评估两组LVEF、生存质量、6min步行试验。生存质量评价采用简明健康量表(SF-36):包括总体健康状况(GH)、生理功能(PF)、生理职能(RP)、情感职能(ＲE)、社会功能(SF)、躯体疼痛(BP)、精力(VT)、精神健康(MH)8个维度，共36个条目。各维度运用累加法计分，再换算为0～的标准分。PF、ＲP、BP、GH构成生理健康总评(PCS)，VT、SF、ＲE、MH构成心理健康总评(MCS)，得分越高，表明生存质量越好。
二、结果
1.一般资料比较
两组在年龄、性别、危险因素、心肌梗死部位、血脂等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
2.LVEF、6MWD、MCS、PCS比较
院内8d及随访1个月后两组LVEF差异无统计学意义(P＞0.05);院内8d时，两组6MWD及SF-36量表中MCS、PCS评分均差异无统计学意义(P＞0.05);1个月后，康复组6MWD优于对照组(P＜0.05，表2)，两组MCS、PCS评分均较院内8d时改善，且康复组优于对照组(P＜0.05，表2)。
3.心血管安全事件比较
康复组出现胸闷2例，室性期前收缩1例。对照组出现胸闷2例，室性期前收缩2例，两组均无恶性心律失常、再发心肌梗死及猝死发生，在安全性上差异无统计学意义(P＞0.05)。
三、讨论
PCI是AMI最重要的血运重建手段，但仅通过PCI并不能持续改善患者预后，且研究发现多数AMI接受PCI治疗的患者存在心肺运动耐力明显减低以及焦虑抑郁等精神问题，严重影响生存质量。心脏康复通过综合的康复医疗改善心血管功能，使患者的身体、精神、社会活动等方面恢复和接近正常。现代心脏康复模式主张AMI后进行早期康复，正确、安全、有效的康复能促进患者生理、心理的恢复，改善不良情绪，提高生存质量，降低总病死率、再次住院率和再次血管重建发生率，是PCI术后治疗的重要辅助手段。我国AMI的康复治疗始于20世纪80年代，但目前仍处于起步阶段，参与率低，造成心梗后心血管疾病的复发率风险居高不下、劳动能力下降、医药开支增加。
心、肺相互依赖，关系密切，心肺耐力与心血管疾病的发生、预后及全因死亡率密切相关。吸气肌训练是肺康复重要内容之一，包括缩唇呼吸、腹式呼吸、阻力法等，最早用于肺部疾病，在心血管中主要用于心力衰竭及高血压，可提升潮气量，增加肺泡通气量，改善通气/血流比，提高心肺运动耐力和生存质量，同时还可改善抑郁情绪，调节植物神经功能紊乱。静息心率和平均动脉压的降低与心血管事件发生率及全因死亡率的降低密切相关，有研究发现吸气肌训练能降低交感神经兴奋性和血压，可作为控制血压、心率的辅助治疗手段。Yan等通过Meta分析纳入的6项临床研究证实，即使是短期、缓慢的自主呼吸训练也能减低心血管疾病患者的静息心率、收缩压及舒张压。但目前呼吸训练在AMI中应用较少，Kurzaj等纳入90例AMI患者，在二期心脏康复基础上增加吸气肌训练，发现吸气肌训练提高了患者的最大吸气压和运动耐力相关参数，证实吸气肌训练可进一步改善康复效果，促进患者身体机能的提高。Neves等发现AMI后患者的最大吸气压与峰值摄氧量密切相关，提示无论心梗后有无呼吸肌无力均应提高肌肉耐力。
鉴于心脏康复周期长、参与率低，本研究采用1周康复程序与呼吸训练结合的方法，探讨其对AMI行PCI术后患者的短期临床价值。研究发现该方法可改善患者的6MWD，而6MWT是评估康复患者运动能力的常用指标，可反应其运动能力的改变，与心肺运动实验结果具有很好的相关性。在生存质量方面，康复组在SF-36量表中生理、心理健康评分均得到了改善，提示该康复方案提高患者生理功能的同时，对忧郁、焦虑等不良情绪的调节有辅助作用，促进双心健康的恢复。
Ⅰ期心脏康复联合呼吸训练临床操作安全简单、周期短，不增加额外经济负担，同样可进一步改善AMI行PCI术后患者的运动能力和生存质量。但本研究样本量小，随访时间短，对心肺耐力相关观察指标纳入不足，存在临床局限性，同时该康复方案对AMI患者远期临床预后的影响仍需进一步研究探讨。
参考文献（略）
本文作者：王彦琦王璐璐陈爽刘玲玲韩冰
作者单位：医院心内科
来源：心肺血管病杂志
1.4S呼吸肌康复训练对慢性心力衰竭患者心肺功能的影响分析
2.必备技能
急性心肌梗死（AMI）Ⅰ期运动疗法
3.主动等长收缩运动在急性心肌梗死患者早期心脏康复中综合护理研究
4.个体化运动处方对心血管疾病的康复效果研究进展
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