杨春心血管内科主任医师，医院医务部副主任，目前担任大内科主任，从事临床工作34年，在心血管疾病的诊断与治疗方面积累了丰富的经验，曾在新疆医科大学一附院心血管内科及四川大学华西医学中心进修学习，在心血管内科开展了心血管疾病的规范化治疗，擅长高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病的诊治及心血管危重症的救治。
冠状动脉粥样硬化性心脏病至冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞,和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,亦称缺血心脏病。
(一）主要的危险因素
1.年龄、性别：本病男性多于女性,多发生于40岁以上的男性和绝经期的女性。
2.高血脂：血脂异常时动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇、三酰甘油,低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白减低,载脂蛋白A降低,载脂蛋白B增高都认为是危险因素。
3.高血压：血压增高与本病密切相关。60%-70%的冠状动脉粥样硬化病人有高血压,高血压病人患本病较血压正常者高3~4倍。
4.吸烟：吸氧者(被动吸烟)比不吸烟者的发病率和病死率增高2~6倍。
5.糖尿病和糖耐量异常：糖尿病和糖耐量减低患者本病发病率高。
（二)其他因素
肥胖,缺少体力活动,进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐的食物者,遗传因素和A型性格等。还有血中同型半胱氨酸增高、胰岛素抵抗增强、血中纤维蛋白原及些凝因子增高.病*、衣原体感染等。
根据病理生理的变化,将冠心病分为两大类（一）急性冠脉综合征:包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。
（二）慢性冠脉病:包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心肌病。
心绞痛（一）稳定型心绞痛：是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
临床表现:以阵发性胸痛为主要表现。特点为:
（1）诱因:常发生于过度劳累、焦虑、生气、饱餐、寒冷、上楼、爬坡及吸烟、酗酒等。
（2）性质:压榨样、烧灼感、憋闷感觉,发作时伴有面色苍白、皮肤发冷,或出汗血压升高等症状。偶有濒死的恐惧感;有些患者仅有心前区不适。发作时者被迫停止原来的活动,直至症状缓解。（3)部位:主要位于胸骨体中段或上段之后可放射至心前区,有手掌大小范围,常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指或至颈、咽或下颌部。
（4)特续时间:疼痛出现后常逐步加重;持续数分钟(3~5分钟),可数天或数星期发作1次,亦可1日内多次发作。
（5）缓解方式:休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。
（二）不稳定型心绞痛：冠心病中除稳定型心绞痛之外,心肌缺血引起的缺血性胸痛称为不稳定型心绞痛。其有各种不同的表现类型,如恶化性心绞痛、卧位性心绞痛、静息性心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等。
临床表现:胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但疼痛发作的频率增加,程度加重、时间延长、含化硝酸甘油疗效差;较轻微活动即能诱发,休息时也可发作。
健康教育(一)休息与活动：适量的活动能促进冠状动脉侧支循环形成,保证心肌供血,减少发作。缓解期一般不需要卧床休息,适当活动。如活动中有心跳过快,呼吸困难,应立即停止活动,忌超负荷运动。心绞痛发作时应立即停止活动,就地体息心情放松,切忌扶患者勉强步行;如有条件,立即吸氧;舌下含服硝酸甘油,可连续多次服用。
(二)饮食指导：饮食宜低盐、低脂、易消化、高纤维饮食,多食新鲜蔬菜和水果,保持大便通畅,有利于心肌及血管功能的恢复;忌饱餐,宜少食多餐,每顿七八分饱,每日可增至五餐,两餐之间可增加些水果;禁烟限酒,品忌浓茶、咖啡等。伴有糖尿病及肥胖者要控制热量,减轻体重,食用低脂、低胆固醇饮食,并控制蔗糖及含糖食物的摄入。具体可从以下几类食物中选择。
1.可以随意进食的食物各种粗粮、豆类制品、蔬菜如洋葱、大蒜、绿豆芽、扁豆、金花菜等以及各种瓜类、水果及茶叶和菌藻类如香菇、海带、木耳、紫菜等。
2.适当进食的食物瘦肉如瘦猪肉、牛肉、去皮的家禽肉;鱼类包括多数河鱼和海鱼;植物如豆油、玉米油、花生油、香油、橄榄油;奶类包括去脂乳及其制品;鸡蛋,每周可进食两三个。
3.少食或厂食的食物动物脂肪乳猪油、*油、羊油、鸡油等;肥肉包括猪、牛、羊等肥肉;脑、内脏、骨髓、鱼子、蛋*;糖、酒、巧克力等以及软体及贝壳类海产品。
(三)用药指导
1.硝酸酯类药物常用的有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。可扩张冠脉动脉增加冠脉血流外,扩张外周血管,减轻心脏负荷,缓解心绞痛。硝酸甘油0.Smg舌下含化,1~3分钟起效,作用持续10~45分钟,15分钟内用药不得超过3片;硝酸异山梨酯5~20mg口服,3/d,30分钟起效,持续3~5h缓释制剂可维持12h2/d。不良反应有头痛、头胀、面红、心悸体位性低血压等。服药后应安静休息15~20分钟,过早活动课引起眩晕,体位改变应缓慢,起床时可在床上稍坐片刻,再下次活动。
2.受体阻滞药常用的有普萘洛尔、美托洛尔(倍他乐克)等,可减慢心率,降低血s减低心肌收缩力和耗氧量,从而缓解心绞痛的发作。不良反应有心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、乏力、胃肠道不适及停药综合征等,注意不要突然停药。
3.钙拈抗药常用的有硝苯地平等,可抑制心肌收缩、减少心肌耗氧,扩张冠脉动脉,解除冠脉动脉痉孪,减轻心脏负荷,还能降血液粘稠度,抗血小板聚集,改善心肌微循环的作用。不良反应有头痛、头晕、呕吐、便秘、心动过缓等。
4.抗血小板药物常用的有阿司匹林及氟吡格雷。阿司匹林通过抑制血栓素A2的生成,降低血小板聚集而发挥抗血小板作用。常用剂量为mg1/d氯吡格雷通过抑制血小板聚集的ADP途径二发挥抗血小板作用,与阿司匹林合用,有协同抗血小板作用。不良反应主要是出血和对胃有刺激,少数人有过敏现象,用药尽量避免空腹,服药过程中如有齿龈出血或近期出现皮下瘀斑应引起注意。
5.调脂药物主要是他汀类,降低低密度脂蛋自和升高高密度脂蛋白,稳定血栓斑块,副作用是肝功能,损害及肌肉病变,注意复查肝功能,根据医嘱调整用药。
6.血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)通过抑制周围和组织的血管紧张素转化酶,使血管紧张素∏生成减少,血压降低,可改善稳定性心绞痛高血压,左心功能衰竭等患者的预后。不良反应为无痰干咳,发生率为5%左右。
7.硝酸甘油应注意避免保存防止受潮,使用时终于服药方法及有效期,如含服药物后舌下无灼烧感,说明药物失效,不宜再用;应放在易取之处,用后放回原处以备用。
8.便秘严重者使用缓泻剂,但不能用硫酸镁、大*、芒硝等作用剧烈的泻药。
9.指导患者坚持服药,合理、按时、按量、不可随意停减,了解所服药物的作用、副作用、出现不适,立即就医。
（四)日常生活指导
1.指导患者及家属掌握有关心血管疾病预防和急救知识。外出时要携带保健盒,以备急用。
2.选择合适的运动方式、强度、频率、时间,运动营循序渐进,般以太极拳、慢跑、步行等为主,每周34次,每次30min活动时间以下午为宜,高温、高湿、严寒季节应减少运动量;避免在运动后即用热水或冷水洗澡,
3.及时控制与心绞痛发作有关的疾病,如高血压、高血脂、糖尿病、贫血、甲亢等,忌生气，发怒，避免情绪激动。
4.养成定时排便的习惯;晨起使用饮水,防止便秘。
5.注意口腔和皮肤清洁卫生,清洁口腔是注意使用软毛牙刷,动作宜轻柔。
6.洗澡时应让家人知道,且不宜在饱餐和饥饿时进行,水温勿过冷或过热,时间不宜过长,门不要上锁,以防发生意外。
7.性生活会使心率呼吸加速,血压升高。严重高血压、心绞痛,心肌梗死的患者节制性欲非常必要,但并不意味绝对不能有性生活,知识不可以太剧烈,可在性生活前听轻音乐,或含服硝酸甘油后10min再进行。
8.注意调节室温,忌过冷或过热,保持室内空气清新,每天做好保持开窗通风2~3次,避免上呼吸道感染。
9.放松精神,愉快生活,缓解生活及工作中一力,对任何事情要能泰然处之。
10.指导患者提高服药的依从性,按时服药,不能擅自减量和停药。
11.如有不适,随时就诊。
来源
库车市医疗集团理事会
编辑
武艳娥
初审
资荣、李萍
终审
第继周
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