一、建立急性冠状动脉综合征患者分级诊疗健康档案
根据急性冠状动脉综合征（以下简称ACS）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者，加强信息系统建设，遵循《医院信息化建设标准与规范》《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范》《全国公共卫生信息化建设标准与规范》要求，建立患者电子健康档案，开放居民电子健康档案和电子病历数据查询服务，实现各级各类医疗机构信息平台与区域全民健康信息平台互联互通、信息共享。二、明确不同级别医疗机构的功能定位
（一）基层医疗卫生机构。提供ACS患者防治宣教、早期救治、识别高危及疑医院、进行心脏康复、长期随访管理。承担急性胸痛接诊任务且按照就近就急原则与已经通过认证的胸痛中心建立了常态化联合救治及转诊关系的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区医疗服务中心等）应积极开展胸痛救治单元建设，暂未达到上述条件的基层医疗医院（优先选择胸痛中心单位）的指导下启动胸痛救治单元建设相关工作，减少ACS发病后早期治疗延误，实施二级预防和长期管理，完善ACS区域协同救治和疾病管理体系建设。
（二）医院。医院的能力为ACS患者提供相应的诊疗服务。对患者进行全面评估，并按照诊疗指南及相关规范制定规范化的治疗方案，有医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案。尽早启动心脏康复和二级预防。根据ACS类型进行危险分层及制定相应治疗策略。落实双向转诊要求，收治下级医疗机构转诊患者，规范转诊机制和完善患者信息共享平台。对下级医疗机构进行技术指导、业务培训。建设胸痛中心，建立ACS数据库，加强区域内ACS的管理工作。无急医院，尽快给予抗栓、他汀类等药物；对于有溶栓适应症的ST段抬高型心肌梗死（STEMI，ST-segmentelevationmyocardialinfarction）患者，进行溶栓治疗。需要行急诊介入治疗的患者尽快转运至医院；有急医院医院的功能定位开展介入诊疗。
（三）医院。提供ACS患者全方位的诊疗服务。对患者进行全面评估，并按照诊疗指南及相关规范制定规范化的治疗方案，有医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案。尽早启动心脏康复和二级预防。根据ACS类型进行危险分层及制定相应治疗策略。落实双向转诊要求，收治下级医疗机构转诊患者，规范转诊机制和完善患者信息共享平台。医院进行技术指导、业务培训。建设胸痛中心，建立ACS数据库，加强区域内ACS的管理工作。牵头制定区域内医师培训计划，落实区域内医疗机构完成ACS患者管理质控标准的制定。
三、建立团队签约服务模式签约团队至医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医师和社区护士等,有条件的试点地区可在签约团队中增加药师。签约服务以患者医疗需求为导向，利用医联体创新服务医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合。
为ACS患者提供全流程管理。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养、心理咨询、康复等人员。结合全科医师制度建设，推广以心血管病专科医师、全科医师为核心，涵盖中医、西医学科的团队签约服务。全科医师代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确ACS分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程（图1）。
基层医疗卫生机构服务流程根据患者病情分为非上转患者签约服务流程和上转患者流程。
非上转患者签约服务流程：接诊患者并进行初步识别→排除ACS或需在社区长期随访管理的非转诊患者，为患者制定管理方案→经患者知情同意后，建立专病档案→开展日常治疗、随诊、健康管理。
上转患者流程：判断符合ACS或高度疑似患者→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据医院层级（优先选择具有急医院）→就近将患者医院（若转运时间大于90分钟可先行溶栓），通医院共享患者相关信息。
图1.基层医疗卫生机构服务流程图
（二）医院服务流程（图2）。
医院服务流程根据患者就诊方式分为初诊患者流程和接诊上转流程。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→初步诊治→规范化治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层医疗卫生机构就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构指导诊疗，对分级诊疗服务质量进行评估。
若医院无急诊介入治疗能力且初诊患者需要进行急诊介入治疗，则需上转患者，流程如下：转诊前与患者和/或家属充分沟通→医院→就近医院，通医院共享患者相关信息。
接诊上转患者：结合基层医疗卫生机构信息对患者进行诊断→初步诊治→规范化治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层医疗卫生机构就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构指导诊疗，对分级诊疗服务质量进行评估。
若医院无急诊介入治疗能力且接诊上转患者需要进行急诊介入治疗，原则上不得接诊，直接将患者转运至有急诊介医院，已接诊者则需上转患者，流程如下：转诊前与患者和/或家属充分沟通→医院→就近医院，通医院共享患者相关信息。
图2.医院服务流程
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