本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（04）：-
作者：*斌，梁世伟，罗种比，陶志明
摘要目的
探讨高敏C-反应蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）联合降钙素原（procalcitonin,PCT）对经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后造影剂肾病（contrast-inducednephropathy,CIN）的预测价值。
方法
回顾性入选从年1月1日至年12月31日在广西壮族自治区崇左市人民医接受PCI治疗的患者。收集患者临床资料，于术前及术后48~72h内检测患者血清肌酐浓度。定义CIN为静脉注射造影剂后48~72h内，血清肌酸酐浓度增加25%或浓度≥44.2μmol/L（0.5?mg/dL）。
结果
本研究入选例患者，其中CIN组患者32例，非CIN组例。多元Logistics回归分析结果显示PCT（OR=1.，95%CI:1.~2.,P=0.）和hs-CRP（OR=1.，95%CI:1.~2.,P=0.）为CIN独立预测因子，受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）分析结果显示PCT＋hs-CRP对CIN具有良好预测价值（曲线下面积=0.，95%CI:0.~0.，P0.），优于PCT或hs-CRP。
结论
对于PCI治疗患者，通过检测hs-CRP和PCT能预测CIN的发病风险。与单纯的hs-CRP或PCT相比，联合检测hs-CRP和PCT对预测PCI治疗后CIN发病具有更佳预测价值。
造影剂肾病（contrast-inducednephropathyCIN）是指使用造影剂后发生的急性肾损伤，是经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryinterventionPCI）治疗后常见的并发症[1-2]。随着PCI治疗的普及与发展，CIN发病率的可能有增加的趋势。CIN约占医源性急性肾损伤的11%，仅次于药物和肾缺血病因所致[3-4]。CIN发生导致PCI治疗患者再入院率和远期病死率显著增加[5]。早期识别高危人群，对于积极预防和治疗CIN尤为重要。有研究提出基于不同危险因素的CIN预测评分系统[6-7]。而生物标志物也有助于进一步识别高危患者。高敏C反应蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）是在肝脏内合成并参与到炎症反应中[8]。国内外研究显示，CIN患者术前C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）浓度显著增高[9-11]。降钙素原（procalcitonin,PCT）是一种稳定的糖蛋白，其浓度在严重感染、急性创伤等疾病早期开始显著上升[12]。PCT浓度升高是PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者CIN的独立危险因素[13]。有研究显示PCT和CRP联合检测对炎症性疾病有预测效能[14]，两者联合检测有望提高CIN风险识别。本研究拟探讨hs-CRP联合PCT对PCI治疗后CIN的预测价值。
1资料和方法
1.1一般资料
入选从年1月1日至年12月31日在广西壮族医院接受PCI治疗的所有患者。排除以下患者：对造影剂过敏；PCI治疗前3d曾经使用造影剂；急诊PCI治疗患者；急性肾病、慢性肾病或肾移植术后；恶性肿瘤；自身免疫性疾病；近1个月内有创伤史或手术史；1个月内感染病史；急性或慢性炎症性疾病。最终研究人群共例。
1.2造影剂肾病定义
CIN定义为在静脉使用造影剂后48~72h内，血清肌酐增加25%或浓度≥44.2μmol/L（0.5?mg/dL）[15]。所有患者在手术前及术后48~72h内检测血清肌酐浓度。所有患者使用造影剂为碘普罗胺注射液。
1.3患者分组
依据CIN发病情况将所有患者分为CIN组及非CIN组。本研究总体人群Hs-CRP均值为1.9mg/mL，PCT均值为.2pg/mL，依据患者CRP及PCT的平均浓度，将患者分为3组：Low组表示Hs-CRP1.9mg/L和PCT.2pg/mL；PCTorCRP组表示hs-CRP1.9mg/L或PCT.2pg/mL；PCTandCRP组表示hs-CRP1.9mg/L和PCT.2pg/mL。
1.4数据收集
收集患者的人口学基线资料和用药史。采集患者入院次日清晨空腹静脉血检测肝及肾功能、血脂和血糖、脑钠肽、心肌酶、CRP和PCT。
1.5统计学分析
使用SPSS19.0（Chicago,IL,USA）进行统计分析。对于正态分布计量资料，连续变量以（）表示，采用独立样本t检验。非正态分布计量资料以[M（Q1~Q3）]表示，采用非参数检验。计数资料以[n（%）]表示，采用卡方（χ2）检验。采用多元logistic回归分析确定CIN的独立危险因素。通过受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）分析不同生物标志物的ROC曲线下面积（areaunderthecurve,AUC）之间的差异。定义双侧P0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线资料比较
本研究共入选例患者，年龄为（62.5±10.7）岁，CIN的发病率为9.05%，其中CIN组患者32例，非CIN组患者例。CIN组患者造影剂使用剂量显著高于非CIN组，差异有统计学意义[（.8±51.6）mLvs.（.6±55.2）mL，P=0.]；两组患者年龄[（60.2±15.3）岁vs.（63.4±12.2）岁，P=0.]、体质量指数[（22.3±3.0）kg/m2vs.（22.6±2.8）kg/m2，P=0.]、左心室射血分数[(46.2±9.1)%vs.(49.2±11.2)%，P=0.]比较，差异无统计学意义；两组患者其余基线特征比较，差异无统计学意义（P0.05），见表1。
2.2两组患者实验室检查结果比较
CIN组患者hs-CRP、PCT、血肌酐、同型半胱氨酸浓度显著高于非CIN组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。Hs-CRP1.9mg/L和PCT.2pg/mL均升高患者CIN发病率显著高于Hs-CRP或PCT单独升高患者，如图1所示。
2.3高敏C反应蛋白、降钙素原及两者联合检测对造影剂肾病的预测价值
通过多元Logistics回归分析，纳入两组患者差异变量，包括造影剂剂量、hs-CRP、PCT、血肌酐、同型半胱氨酸，结果显示PCT和hs-CRP为CIN的独立预测因子，见表3。以CRP或PCT单独升高为对照组的Logistics回归分析结果显示，CRP与PCT均升高的患者预测CIN的OR值为2.（95%CI:1.~3.，P0.01）。ROC分析结果显示，CRP的AUC为0.（95%CI:0.~0.，P=0.），最佳临界值为3.mg/L，灵敏度为60.5%，特异性为78.6%；PCT的AUC为0.（95%CI:0.~0.，P0.）,最佳临界值为71.pg/mL,灵敏度为88.7%，特异度为45.6%；而PCT+CRP对CIN的预测价值最佳（AUC=0.，95%CI:0.~0.，P0.），如图2所示。
3结论
在本研究中，主要探讨了炎症生物标志物hs-CRP、PCT以及两则联合对PCI治疗后CIN发生的预测价值。结果显示术前高hs-CRP或PCT浓度患者CIN发病率升高。而且hs-CRP和PCT浓度均高的患者，CIN发生率显著增加。多元Logistic回归分析结果显示，术前hs-CRP和PCT浓度是经PCI治疗后患者发生CIN的独立危险因素。ROC分析结果显示，术前hs-CRP和PCT浓度联合检测对CIN的发生具有良好预测效能，其效能优于单独使用这两种生物标志物。
Hs-CRP或PCT对PCI治疗后CIN发生具有独立预测价值。大量研究显示hs-CRP具有良好的预测价值[16-17]。Kurtul等[18]分析了例接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者，发现PCT浓度升高会增加CIN的发病风险。有研究显示hs-CRP和PCT结合起来对CIN可能具备更高的预测价值[19]。然而，已有的研究较少，对于两者联合预测作用仍需更多临床证据进行验证。本研究发现，hs-CRP和PCT两者组合对CIN的预测价值高于单独使用PCT或CRP。多元logistics回归分析结果显示，hs-CRP和PCT浓度升高的患者患CIN病的风险比hs-CRP或PCT单独升高的患者高2.倍。这进一步提示在PCT治疗前联合检测hs-CRP和PCT浓度对治疗后患者CIN发病风险的有良好的预测效能。CIN目前预防及治疗手段有限。因此，通过此综合指标有利于识别高风险人群，提早采取预防措施，如充分的水化和小剂量利尿药等，通过个体精准治疗，预防CIN发生并改善其预后，并最终减轻相关的医疗负担。
Hs-CRP和PCT浓度升高与CIN相关的发机制尚不完全清楚。CIN的发生可能与肾脏炎症相关细胞和趋化因子的产生、白细胞黏附因子的上调以及各种炎症细胞向肾脏的浸润有关[20-21]。CRP和PCT不仅能反映炎症的水平，可能还参与炎症反应，从而增加了CIN的发病风险。此外，PCI治疗后的CIN可能与活性氧引起的氧化应激有关。有学者发现，氧化应激程度与PCT浓度有关[22]。造影剂可能影响肾小球系膜细胞的凋亡，导致活性氧和PCT浓度升高，即造影剂的细胞*性效应。因此，炎症反应和氧化应激的相互作用加重造影剂肾*性，导致CIN发生。
本研究也存在一定的不足。首先，由于本研究仅检测了术前CRP和PCT的基线浓度，并且没有监测研究期间炎症生物标志物的变化，无法评估炎症指标对CIN的预测价值。其次，本研究仅在PCI治疗后48~72h测量血清肌酐浓度，因此可能低估了CIN的发病率。此外，本研究并无记录患者出入量情况，无法评估入量对CIN发病的影响，但本研究中对于大部分入选患者肾功能是正常的，术前术后水化患者极少，最大限度减少了入量对本研究结果的影响。最后，本研究为单中心小样本研究，因此本研究结论仍需要大样本、多中心、随机对照试验，进一步验证。
综上所述，术前炎症生物标志物hs-CRP和PCT浓度升高是PCI治疗后CIN病发病的独立危险因素。与单独使用hs-CRP和PCT相比，联合使用这两种标志物可以更好地预测CIN的高风险。本研究为预测CIN风险提供一个简单易行的指标。
参考文献（略）
敬请