指南翻译
ESC急性心衰指南
翻译团队：郑玥、王国营、边圆、唐梦熊、程凯、曹盛川、吕瑞娟、徐峰、陈玉国（医院急诊科/急性心衰单元AHFU）
（注：本文为ESC心力衰竭诊断与治疗指南第11部分，EurHeartJ.Sep21;42(36):-.）
11急性心力衰竭
11.1流行病学、诊断与预后
急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和/或体征迅速或逐渐发作，程度严重至患者需寻求紧急医疗服务，导致非计划入院或急诊就诊。急性心衰患者需要紧急评估病情，随后启动或强化静脉用药等治疗。急性心衰是65岁以上患者入院的首位原因，与高死亡率及高再入院率相关，其院内死亡率为4%-10%，出院后1年内死亡率为25%-30%，死亡或再入院最高可达45%以上。
急性心衰可以是新发心衰的首发表现，或慢性心衰的急性失代偿发作，以后者更常见。与慢性心衰急性发作患者相比，新发心衰患者的住院死亡率较高，但出院后死亡率和再入院率较低。对于已有心功能不全的患者，特定的外在因素可诱发急性心衰，但不是急性心衰的病因（附表16）。发作诱因、患者基础心功能以及合并症三者之间复杂的相互作用共同决定了急性心衰的临床严重程度和院内转归。
附表16.急性心衰的主要诱因
图6新发急性心衰诊断流程。初始实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能检查、D二聚体和降钙素原（怀疑肺栓塞或感染时）、动脉血气分析（患者有呼吸窘迫时）、乳酸（低灌注时）。其他检查包括冠状动脉造影（可疑ACS时）、CT（可疑肺栓塞时）。NT-proBNP诊断急性心衰的参考值：年龄小于55岁，大于pg/mL；55-75岁，大于pg/mL；大于75岁，大于pg/mL。
急性心衰的诊断流程始于首次医疗接触，并贯穿于最初的诊疗过程，旨在及时甄别临床表现，诊断和处理任何潜在的可逆性病因、诱因及危及生命的合并症（图6），诊断性检查见表20。除了临床体征和症状外，诊断检查还应包括心电图和超声心动图。其他检查如胸部X线和肺部超声可用于急性心衰确诊，尤其在无法行NP（natriureticpeptides，脑钠肽）（BNP或NT-proBNP或MR-proANP）检测时。如诊断不确定且可行床旁检测（POCT），应检测血浆NP水平。NPs浓度正常时可以排除急性心衰。急性心衰的临界值为：BNP＜pg/mL，NT-proBNP＜pg/mL，MR-proANP＜pg/mL。然而，NP值的升高与众多心源性和非心源性疾病相关。低水平NP可见于一些失代偿终末期心衰、肥胖、一过性肺水肿或急性右心衰患者。NP水平升高可见于合并房颤和/或肾功能不全的患者。
在其他实验室指标中，尽管肌钙蛋白水平在绝大多数AHF患者中升高，其仍对识别急性冠脉综合征（ACS）有效。血尿素氮或尿素、血肌酐、电解质（钠、钾、氯）和糖类抗原可帮助指导治疗。肝功能异常者预后不良。由于甲状腺功能减退和亢进均可诱发AHF，因此新诊断的AHF患者应评估促甲状腺激素（TSH）。当需要精确测量氧分压和二氧化碳分压时（例如有呼吸窘迫的患者），应进行动脉血气分析。心源性休克患者应测量乳酸和pH值。当怀疑急性肺栓塞时，应测量D-二聚体。降钙素原（PCT）可用于肺炎的诊断，血浆PCT＞0.2μg/L时有抗生素治疗指征。然而在一项前瞻性对照试验中，基于常规检测PCT的治疗对AHF结局并无影响。脉搏血氧饱和度应常规在患者首次发作AHF时进行监测，且可能需要在发作后的最初几小时或几天内持续监测。
表20急性心力衰竭患者的辅助检查
11.2临床表现
表21描述了急性心衰的四种主要临床表现，相互间可有重叠。临床表现主要基于淤血和/或外周低灌注体征，需要区别对待。
11.2.1急性失代偿性心力衰竭
急性失代偿性心衰（ADHF）是AHF最常见的形式，占50-70%。它通常发生在有心衰病史、既往检查发现LVEF降低或右心功能不全的患者中。不同于急性肺水肿，ADHF呈渐进性起病，主要变化为进展性体液潴留进而导致全身性淤血，有时伴有低灌注。治疗的目的是识别诱因、减轻肺淤血，少数情况下需纠正低灌注（图7）。
表21急性心力衰竭的临床表现
图7急性失代偿性心力衰竭的处理。MCS=机械循环支持。无论灌注状态如何，都推荐使用适当的利尿剂来缓解淤血，并密切监测利尿情况(见图13)。
11.2.2急性肺水肿
急性肺水肿与肺淤血相关，其临床诊断标准包括伴有端坐呼吸的呼吸困难、呼吸衰竭（低氧血症-高碳酸血症）、呼吸急促（25次/分）、呼吸做功增加。
必要时应启动以下3项治疗：首先应启动氧疗，给予持续气道正压、无创正压通气和/或经鼻高流量吸氧；其次，静脉应用利尿剂；此外，如果收缩压（SBP）较高，可以静脉应用扩血管药物减轻左室后负荷（图8）。在少数终末期心衰患者中，急性肺水肿可能与低心排量有关，在这种情况下，需要使用正性肌力药、血管加压药和/或机械循环辅助装置（MCS）来恢复器官灌注。
图8肺水肿的处理。MCS=机械循环支持，RRT=肾脏替代治疗，SBP=收缩压。
11.2.3单纯右心室衰竭
右心衰竭与右心室和右心房压力增加、以及全身淤血相关。右心衰竭也可以降低左心室充盈，通过心室间相互作用，最终降低全心输出量。
利尿剂通常是治疗静脉淤血的首选药物。去甲肾上腺素和/或正性肌力药物适用于低心输出量和血流动力学不稳定的患者。降低心脏充盈压的正性肌力药物可能是首选（例如左西孟旦，III型磷酸二酯酶抑制剂）。由于正性肌力药物可能加重低血压，必要时可联合去甲肾上腺素治疗（图9）。
图9单纯右心衰竭的处理。ACS=急性冠脉综合征，RV=右心室，RVAD=右心室辅助装置。在无低血压的低灌注情况下单独使用正性肌力药物。
11.2.4心源性休克
心源性休克是由原发性心功能不全导致心输出量不足引起危及生命的组织低灌注状态、多器官功能衰竭和死亡的综合征。导致严重的心功能损害的心脏损伤可能源于急性心肌损伤（急性心梗，心肌炎），或由于慢性失代偿性心力衰竭患者由于特殊病因和/或诱因导致病情进展。
心源性休克的诊断要有低灌注的体征，如四肢湿冷、少尿、意识障碍、头晕、脉压减小。此外，存在提示低灌注的生化指标，血清肌酐升高、代谢性酸中*和血清乳酸升高，反映组织缺氧、细胞代谢改变，导致器官功能障碍。值得注意的是，低灌注并不总是伴有低血压，代偿性血管收缩（无论有/无升压药物）可维持正常血压，但这是以组织灌注受损、缺氧为代价。
心源性休克的治疗应尽早开始。早期识别和治疗潜在病因，同时稳定血流动力学、保护重要脏器功能，是管理该类患者的关键（图10）。
图10心源性休克。ACS=急性冠脉综合征，BTT=移植前过渡，MCS=机械循环支持，PCI=经皮冠状动脉介入治疗。急诊PCI或外科干预包括冠脉介入治疗ACS，心包穿刺治疗心包填塞，二尖瓣手术治疗乳头肌破裂。室间隔破裂时，应考虑MCS作为BTT。其他病因包括急性瓣膜返流、肺栓塞、感染、急性心肌炎、心律失常（见图12）。
11.3管理
11.3.1一般治疗
AHF的管理可以细分为三个阶段（院前、院内和出院前），各阶段有不同的目标，需要不同的方法（图11）。
图11急性心力衰竭患者管理阶段
院前阶段
院前AHF患者应进行无创监测，包括脉搏血氧仪、血压、心率、呼吸频率和连续心电监护，以上监测应在与患者接触的几分钟内或在救护车上进行。患者血氧饱和度＜90%时应给予氧疗，除此之外是否实施氧疗可视临床情况而定。对呼吸窘迫、呼吸频率＞25次/分、氧饱和度＜90%的患者，考虑启动无创机械通气。虽然在院前环境中可以采取一定的治疗策略，但更强化的院前救护是否会改变临床结局仍有待于随机临床试验证实。院前救治也不应延误AHF患者的迅速转运。
院内治疗
诊断流程、适当的药物和非药物治疗应迅速且同时进行（图12）。根据血流动力学稳定程度和病情危重程度对AHF患者进行合理分层。制定治疗决策是治疗初期的重要工作。
院内监护的类型和强度取决于临床严重程度、医疗环境和住院时间。由于AHF是个体差异大，治疗方案因主要临床表现而有所不同。首先积极寻找AHF的病因，包括ACS、高血压急症、快速心律失常或严重心动过缓/传导阻滞、急性机械原因（如急性瓣膜返流或急性肺栓塞）、感染（包括心肌炎）和心包填塞（CHAMPIT）(图12)。在排除了这些需要紧急治疗/纠正的病因后，AHF的处理还应根据临床表现而有所不同（图7-10）。
出院前阶段
详见11.3.11节。
图12急性心力衰竭的初始处理。MCS=机械循环支持。急性机械性因素：心肌破裂并发急性冠状动脉综合征（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣返流），胸部创伤或心脏介入诊疗，心内膜炎继发急性瓣膜或人工瓣膜功能不全，主动脉夹层或血栓形成。进一步治疗根据不同的临床表现进行，如图7-10所示。
11.3.2氧疗和/或呼吸支持
AHF无低氧血症的患者不常规使用氧疗，因其会导致血管收缩和减少心输出量。推荐对SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg的AHF患者进行氧疗。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者高流量吸氧可导致通气-血流比例失调，抑制通气并导致高碳酸血症。应注意监测酸碱平衡和SpO2。
无创正压通气时，持续气道内正压和压力支持两种模式均可改善呼吸衰竭，改善氧合、pH值，降低二氧化碳分压（pCO2）和呼吸做功。荟萃分析表明，与传统氧疗相比，无创正压通气可以改善呼吸困难，减少气管插管、降低死亡率。对于呼吸窘迫患者（呼吸频率＞25次/分钟）应立即启动无创正压通气，以改善气体交换、降低气管插管率。根据氧饱和度，必要时吸入氧浓度（FiO2）可升至%。
无创正压通气期间应常规监测血压。无创正压通气时胸腔内压增加，导致静脉回流和左、右心室前负荷减少，也可能降低心输出量和血压，因此对于前负荷储备降低和低血压的患者应谨慎使用。肺血管阻力和右心室后负荷的增加也可能加重右心室功能障碍。
吸氧或无创通气后呼吸衰竭仍继续进展的患者，推荐气管插管。
11.3.3利尿剂
静脉利尿剂是治疗AHF的基石。利尿剂增加肾脏水钠排泄，用于治疗绝大多数AHF患者的液体超负荷和淤血。
袢利尿剂因其起效迅速而被常规应用。指导其最佳剂量、用法的数据有限。DOSE试验提示，小剂量方案与大剂量方案组相比，患者整体疗效没有差异，然而，大剂量方案患者呼吸困难改善更佳、体重变化更大、净液体量减少更多（血肌酐的增加对预后无影响）。大剂量利尿剂可能会加重神经激素激活和电解质异常，且常与不良结局相关。基于这些发现，静脉利尿剂起始治疗时应使用低剂量，评估利尿剂反应性，在剂量不足时加量。
启动利尿剂治疗时，应静脉使用患者入院前每日口服量1-2倍的呋塞米，或等效剂量的布美他尼或托拉塞米。如果患者没有口服利尿剂治疗，起始剂量呋塞米20-40mg，或托拉塞米10-20mg。呋塞米可每日2-3次给药或连续输注。不推荐每日单次给药，因为有给药后钠潴留的可能。如果是连续输注，可以使用负荷剂量以更早达到稳态。利尿治疗开始后应尽快评估利尿剂反应性，可在2或6小时后进行尿钠含量测定和/或记录小时尿量。利尿剂反应性好的指标为2小时尿钠含量为50-70mEq/L和/或前6小时尿量＞-mL/h。如果利尿剂反应不佳，静脉袢利尿剂可加倍使用，并进一步评估。如果利尿反应仍不佳，如袢利尿剂加量后小时尿量仍＜mL，应考虑联用其它作用位点不同的利尿剂，如噻嗪类、美托拉宗或乙酰唑胺。然而，利尿剂联用需严密监测血清电解质和肾功能（图13）。这种治疗策略以早期、多次评估利尿剂反应性为基础，以相对低剂量的袢利尿剂作为初始治疗量，并根据病情多次调整利尿剂用量，不易引起脱水和肌酐升高。当达到显著的液体负平衡时，袢利尿剂应逐渐减量。以上推荐完全基于专家共识。
当病人的临床情况稳定后开始过渡到口服药物治疗。推荐在淤血缓解后，继续以口服最低剂量袢利尿剂，还须注意避免患者在仍有淤血表现时出院，因为这是死亡和再入院增加的主要预测指标。因此，应在出院前充分缓解淤血，并确定适当的长期服用利尿剂剂量。
图13急性心力衰竭的利尿治疗（呋塞米）。i.v.=静脉注射。每日静脉注射袢利尿剂的最大剂量一般为呋塞米-mg，严重肾功能受损的患者为0mg。联合治疗是在袢利尿剂基础上添加不同作用位点的利尿剂，如噻嗪类、美托拉宗或乙酰唑胺。
11.3.4血管扩张剂
静脉血管扩张剂，即硝酸酯类或硝普钠，可扩张静脉和动脉血管，减少静脉回心血量，减少淤血，降低心脏后负荷，增加每搏输出量，从而缓解症状。硝酸酯类主要作用于外周静脉，而硝普钠对动脉和静脉均有扩张作用。基于其作用机制，对于因后负荷增加、液体重新分配导致急性肺水肿，而没有或仅有少量液体潴留的患者，静注血管扩张剂可能比利尿剂更有效。然而，最近两项对比早期强化、持续血管扩张治疗与大剂量利尿剂的随机临床研究，前者并未显示获益。因此，到目前为止，尚无推荐可替代常规治疗的基于血管扩张剂的治疗方案。
当收缩压＞mmHg时，可考虑静脉应用血管扩张剂来缓解AHF症状。可从低剂量起始，加量滴定以改善临床症状、控制血压。硝酸酯类一般在首剂给药后持续滴注，但也可以重复弹丸式给药。对于伴有急性肺水肿的严重高血压患者，硝酸甘油可按首剂1-2mg给药。应注意预防因前负荷和后负荷过度降低而导致低血压。因此，血管扩张剂慎用于左室肥厚和/或严重主动脉狭窄的患者。然而，对于左室收缩功能不全伴有主动脉狭窄的患者，严密血流动力学监测下应用血管扩张剂效果良好。
11.3.5正性肌力药物
对于低心排血量和低血压的患者还需使用正性肌力药物（表22）。正性肌力药物可用于左室收缩功能障碍、低心排量和低收缩压（如＜90mmhg）导致重要器官灌注不良的患者。但须从低剂量开始谨慎使用，并在严密监测下滴定。
正性肌力药物，特别是那些具有肾上腺素能机制的药物，可引起窦性心动过速，增加房颤患者心室率，可引起心肌缺血和心律失常，增加死亡率。对于使用β受体阻滞剂的患者，左西孟旦或III型磷酸二酯酶抑制剂可能优于多巴酚丁胺，因为它们通过独立的机制发挥作用。过度的外周血管扩张和低血压可能是III型磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦的主要局限，特别是大剂量和/或首剂给药时。
11.3.6血管升压药
用于治疗AHF的血管升压药见表22。
在具有显著收缩外周动脉作用的药物中，去甲肾上腺素是严重低血压患者的首选，可增加重要器官的灌注。然而其代价为左室后负荷增加。因此，可以考虑联合使用去甲肾上腺素和正性肌力药物，尤其是在晚期心衰和心源性休克的患者中。
尽管具有一定的局限性，一些研究支持首选去甲肾上腺素，而不是多巴胺或肾上腺素。在休克患者的一线血管收缩药物中，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与心源性休克患者的心律失常事件和死亡率增加相关，但与低血容量或脓*症休克患者预后无关。虽然该试验纳入例患者，且仅在其中例心源性休克患者（心梗患者＜10%）的亚组中发现差异。由于没有血运重建方面的数据，结论的普适性受限。另一项前瞻性随机试验在急性心肌梗死所致心源性休克患者中，比较了肾上腺素与去甲肾上腺素的作用，但是由于肾上腺素引起的难治性休克发生率较高，且多合并心率加快和乳酸酸中*，试验提前终止。尽管该试验样本量相对较小、随访时间短以及缺乏关于最大剂量的数据，但其仍提示去甲肾上腺素的疗效和安全性更佳。该发现与一项纳入例心源性休克患者的荟萃分析结果一致，该荟萃分析显示，在心源性休克患者中，肾上腺素与去甲肾上腺素相比可使死亡风险增加3倍。然而，由于缺乏有关剂量、治疗时间和病因学资料，这些结论尚有进一步研究的空间。
表22治疗急性心力衰竭的正性肌力药物和/或升压药物
11.3.7阿片类药物
阿片类药物可缓解患者呼吸困难和紧张。其在无创正压通气中可用作镇静药物，以提高患者耐受。剂量依赖的副作用包括恶心、低血压、心动过缓和呼吸抑制。多项回顾性分析指出，使用吗啡与更多的机械通气、更长的住院时间、更多的EICU/CCU住院及更高的死亡率相关。因此，对AHF患者不推荐常规使用阿片类药物，严重的、难以耐受的疼痛、焦虑或姑息治疗时可考虑使用。
11.3.8地高辛
对于快速心室率的房颤患者（＞次/分），即使已用β受体阻滞剂，仍应考虑使用地高辛。如果未使用过地高辛，可以采用0.25-0.5mg的起始剂量静脉给药。然而，在有基础疾病（如CKD）、其他影响地高辛代谢的因素（包括其他药物）和/或老年患者中，维持剂量很难从理论上预估，应进行血清地高辛浓度检测。洋地**苷可能是地高辛的一种有潜力的替代品。
11.3.9血栓栓塞预防
推荐使用肝素（如低分子肝素）或其他抗凝药物预防血栓栓塞，除非有禁忌症或无必要（如正在口服抗凝药物）。
11.3.10短期机械循环辅助（MCS）
对于心源性休克患者，为增加心排血量、增加器官灌注，短期MCS可能是必要的。短期MCS可作为过渡装置（BTR、BTD、BTB）。其带来的心输出量、血压和动脉乳酸的改善可能会被严重的并发症所抵消，对结局影响的高质量证据仍缺乏。因此，不推荐MCS在心源性休克患者中的广泛使用，需要多学科会诊。最近的研究表明，一个整合早期MCS植入、严密监测（有创血流动力学、乳酸、脏器损伤）的“基于团队的标准化流程”可能会提高患者生存率。
IABP-SHOCK-II研究表明，在接受早期血运重建的急性心梗、心源性休克患者中，使用主动脉内球囊反搏（IABP）与最佳药物治疗（OMT）相比，在30天和长期死亡率方面均未获益。据此对心梗后心源性休克的患者不推荐常规应用IABP。但IABP仍可考虑用于心源性休克作为过渡治疗，特别是非ACS相关、药物难治性的心源性休克。
在一些小规模随机试验和倾向匹配分析中，对其它MCS（VA-ECMO、Impella、TandemHeart）与IABP进行了比较，但未得出一致性结论。同样，关于体外膜肺氧合（ECMO）与IABP或药物治疗比较的随机对照试验仍缺乏。一项仅纳入观察性研究的荟萃分析显示，在心源性休克或心脏骤停患者中，VA-ECMO治疗较对照组预后更佳。VA-ECMO也可用于暴发性心肌炎和其它原因引起的严重心源性休克。根据心功能障碍和/或伴随二尖瓣或主动脉返流的严重程度，VA-ECMO可能增加左室后负荷，增加左室舒张末期压，加重肺淤血。此时必须行左心室减压术，或加用减压装置如Impella来实现。
急性心力衰竭的初始治疗的推荐意见
心源性休克患者使用短期机械循环支持的推荐意见
11.3.11出院前评估和出院后治疗计划
相当多AHF患者出院时体重减轻很少或没有减轻，更重要的是，仍有淤血表现。出院前持续淤血与较高的再入院和死亡风险相关。因此，应优化包括利尿剂用量在内的治疗方案以缓解淤血。
因ADHF入院的患者应继续口服优化药物方案治疗。如果出现血流动力学不稳定（症状性低血压）、肾功能严重受损或高钾血症时，可减量或停药。通过静脉药物治疗回复血流动力学稳定后，应持续优化治疗方案直至出院。治疗优化有三个主要目标：第一，缓解淤血；第二，治疗影响出院后结局的合并症，如缺铁性贫血；第三，启动口服药物。可在出院前和/或出院后早期逐步上调剂量。
研究表明，这种优化治疗与降低30天内再入院风险相关，尽管目前尚缺乏前瞻性随机试验。回顾性分析表明，AHF患者β受体阻滞剂停药或减量与住院期间不良预后相关。在住院稳定HFrEF（包括未接受过ACEI/ARB治疗的）患者中起始应用ARNI治疗是安全的。最近一项前瞻性随机试验也显示，sotagliflozin（索格列净）治疗合并糖尿病的心衰住院患者（不考虑左室射血分数）具有较好的预后和安全性。
推荐出院后1-2周内随访1次。随访的内容应包括监测心衰的症状和体征，评估容量状态、血压、心率，以及实验室检查，包括肾功能、电解质及脑钠肽水平。如果在出院前未评估铁储备和肝功能，可于此次随访完善。根据临床评估和实验室检查，进一步优化和/或启动HFrEF的病因治疗。尽管目前尚无前瞻性随机试验，回顾性研究表明以上策略与较低的30天再入院率相关。
急性心力衰竭住院患者出院前和出院后早期随访的推荐意见
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编辑丨国康
审核丨边圆张震
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