淹溺(drowning)常称为溺水，是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损害的过程。由于罹害者无法呼吸空气，引起机体缺氧和二氧化碳潴留，因窒息导致死亡。通常将淹溺死亡称为溺死(drowned)，用以下两种术语来对比描述淹溺导致窒息的机制：液体吸人肺所致称为湿性淹溺(wetdrowning)；因喉痉挛所致无(或很少)液体吸人肺，称为干性淹溺(drydrowning)。一、临床特点(一)一般表现淹溺者的许多症状和体征多发生在淹溺现场。缺氧是淹溺者最重要的表现，可引起全身缺氧，可导致心跳呼吸骤停、脑水肿，肺部吸入污水可发生肺部感染。在病程演变中可发生低氧血症、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭等和多器官功能障碍综合征。如淹没于粪坑、污水池和化学物贮存池等处时，除淹溺窒息表现外，还会伴有相应的皮肤、黏膜损伤和全身中*。患者常表现为窒息、昏迷及意识不清，呼吸、心跳微弱或停止。有颜面、指端发绀，面部肿胀，双眼结膜充血，口鼻充满泡沫或杂质，肺部听诊可闻及干性及细湿哕音，四肢冰冷，腹部鼓胀，寒战。海水淹溺者有口渴感，可伴有头、颈部损伤。常表现为不同程度的低体温。(二)各系统表现1.神经系统：头痛、烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌张力增加视觉障碍、牙关紧闭。2.循环系统：脉搏细弱或不能触及，心音微弱或消失，血压不稳、心律失常、心室颤动或心室静止。3.呼吸系统：剧烈呛咳、胸痛、血性泡沫状痰，两肺可闻及干湿哕音，偶有喘鸣音，呼吸困难，呼吸表浅、急促或静止。4.消化系统：吞入大量水呈胃扩张，复苏时及复苏后有呕吐。5.泌尿系统：尿液可呈橘红色，可出现少尿和无尿。淡水溺水者复苏后的短期内还可出现迟发型肺水肿及凝血障碍。根据淹溺患者的情况及死亡率的不同对淹溺程度进行分级:1级：仅有咳嗽症状，肺部听诊正常；2级：肺部听诊有局部湿哕音；3级：出现急性肺水肿但不伴低血压；4级：急性肺水肿伴低血压；5级：窒息但无心搏骤停；6级：心搏呼吸停止。(三)实验室及特殊检查可有白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性。吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、低蛋白血症及溶血。吸人海水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。首次胸部X线、CT检查呈多种征象并存，其中常见肺纹理增粗，典型表现有局限性的斑片状影，广泛的棉絮状影，主要分布于两肺下叶，肺水肿及肺不张可同时存在。住院12-24小时可能吸收好转或恶化。心电监护可表现为窦性心动过速、ST段和T波改变、室性心律失常、心脏阻滞。动脉血气分析约75%病例有明显混合性酸中*，几乎所有患者都有不同程度的低氧血症。二、生命指征评估1.评估淹溺持续时间以及开始施救时间。2.观察意识、呼吸、脉搏、心率及节律、皮肤色泽，评估缺氧、窒息的严重程度。3.及时判断心脏停搏，并观察复苏效果。4.判断是否存在低体温。三、诊断与鉴别诊断根据淹溺的病史和临床表现，即可诊断。但须鉴别继发于其他疾病的淹溺，要通过详细了解既往史和检查资料做出判断。四、急救处理（一）水中生命支持：应由受过专业训练的救援者实施，而且最好在浅水处(救援者能够站立在水中并能够头面部露出水面)开始实施；如果在深水区，救援者由于无法借力等原因，复苏效果势必受到严重影响。其主要措施及基本步骤如下:①尽快使淹溺者的头面部露出水面：争分夺秒地向淹溺者供氧是抢救其生命的关键步骤，这是由于导致淹溺死亡的最常见的原因就是缺氧，而淹溺者的头面部无法露出水面是导致缺氧的直接根源。如果救援者发现淹溺者后仅仅是拖着其往回游，而不是立即使其头面部露出水面，将势必延长其在水下的时间，使缺氧更加严重，导致原本能够抢救过来的淹溺者丧失生命。救援者如果携带了供氧设施，应在淹溺者头面部露出水面后，立即将供氧面罩置于其面部并打开阀门供氧。本法适用于所有淹溺者，无论其意识是否清醒。一旦接近淹溺者，救援者应立即使其头部露出水面，使其尽早接触到氧气。②水中清理呼吸道：解决上呼吸道阻塞可能是扭转缺氧连锁反应最重要的一步。如果淹溺者已经意识丧失，应尽快开放呼吸道，开放气道的具体方法：救援者使淹溺者呈仰卧位，像怀抱婴儿那样，一只手从淹溺者身下伸到其对侧腋下将其托起，将另一只手的手指伸到淹溺者口中将堵塞物勾出；Heimlich腹部冲击法是排出呼吸道堵塞物的传统方法，每次腹部冲击可提供ml气体，而将堵塞物冲出；对于仅有呼吸道堵塞而无心搏停止的淹溺者，特别是对海水淹溺者，该法可试用。③水中呼吸支持：现场急救人员为淹溺者提供的吹气人工呼吸(提供16%的氧)或淹溺者自主吸入空气(提供21%的氧)即可以达到其生理正常血液氧含量水平。水中呼吸支持适用于专业急救人员抢救无呼吸的淹溺者。若施救者为非专业救援者，则不建议使用该法，勉强实施水中呼吸支持不仅不能确保质量，而且会浪费时间。对于非专业施救者应迅速将淹溺者转移到岸上，然后开始心肺复苏。水中呼吸支持的方法：口对鼻吹气法适用于淡水淹溺者，抢救者位于淹溺者身侧，一边踩水一边用一只手托住其枕部，另一手捂住其口使其密闭，同时用自己的嘴含住其鼻子，然后向其鼻腔内吹气。挤压胸背法适用于所有种类的淹溺，只要淹溺者发生意识丧失，在水中抢救时都可以使用该法。救援者位于淹溺者身侧，在踩水的同时一只手的手心置于淹溺者胸骨中下段，另一只手置于淹溺者背部正中，其位置与胸部的手持平即可，然后边踩水，边收拢双臂。有条件时应在呼吸支持时对淹溺者提供浓度超过16%~21%的氧气，如果有浮力控制装置或其他浮力设备，可使用带阀面罩吸氧器对淹溺者使用正压通气和密封面罩进行通气供氧，以期达到更好的治疗效果。④水中心脏按压：淹溺发生后，只要淹溺者的头面部在水平面以上超过10分钟并且已经发生意识丧失，无论其临床表现如何，都应按照心搏停止处理，应尽快实施心肺复苏。心搏骤停发生后，心肺复苏成功的决定性因素之一就是尽快展开心脏按压。由于淹溺者在水中缺乏阻力，无法实施常规手法心脏按压，故可以采用胸部冲击法。该法姿势类似于Heimlich腹部冲击法，只不过双臂放在淹溺者胸部，按压部位仍然是胸骨下段。对可疑脊柱损伤的淹溺者不应实施水中心脏按压，同时在水中转移淹溺者时要采取保护脊柱以及限制脊柱活动的措施。（二）淹溺者被营救上岸后应立即置于仰卧位，保持头部与躯干处于同一水平，检查意识与呼吸。如果淹溺者有呼吸但无意识，应采用侧卧位。如果淹溺者无呼吸，需要进行复苏通气。与原发性心搏停止不同，淹溺常仅导致喘息或呼吸暂停，而仍有心跳，这样的淹溺者可能仅仅需要通气。1.淹溺复苏：缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素。最重要的紧急治疗是尽快对淹溺者进行通气和供氧。要尽可能迅速将淹溺者安全地从水中救出。一旦从水中救出，立即清除口鼻内水、泥沙污物及分泌物，保持呼吸道通畅，对无反应和无呼吸的淹溺者应立即进行心肺复苏(CPR)，特别是呼吸支持。淹溺导致的心脏骤停主要是由于缺氧引起的。基于此，对于淹溺者心肺复苏宜采用传统的ABC顺序而非CAB顺序，从5次人工通气开始之后给予30次胸外按压，再给予2次人工通气及30次按压直至生命体征恢复、施救者疲劳或高级生命支持可用。淹溺复苏时，欧洲复苏协会建议最初给予5次通气而非2次通气，这是因为淹溺时吸入的水在气道中可干扰肺泡扩张而影响最初通气的效果。对于淹溺者实施仅胸外按压的心肺复苏是不推荐的。复苏过程中，最常见的并发症是胃内容物吸入。据统计，需要人工通气的淹溺者有超过65%的比例发生误吸，而需要心肺复苏的淹溺者有超过86%的比例发生误吸。吸入的呕吐物可进一步导致呼吸损伤及氧合障碍。通过腹部冲击或将淹溺者置于头低位的方式应予以避免，因为这种做法极可能增加吸入风险及延误通气，从而增加死亡率。2.倒水方法：现场常用的倒水(控水)动作有：将患者腹部置于施救者屈膝的大腿上，头部下垂，施救者平压患者背部，将呼吸道和胃内的水倒出；或由施救者抱起患者的腰腹部，使背部朝上，头部下垂予以倒水。如有心跳呼吸骤停立即CPR，不应因倒水而延误CPR。(二)急诊处理经现场抢救的医院给予进一步的评估和监护，采取综合措施支持循环呼吸功能。1.机械通气：对意识不清、呼吸急促、全身发绀、咳粉红色泡沫痰，血压下降及血氧饱和度85%，并有酸碱失衡、电解质紊乱的患者应进行气管插管，并进行人工机械通气。原则是尽可能维持合适氧供及尽可能低的气道压。当患者意识清楚呼吸恢复、循环稳定.血气分析正常、胸部X线好转后再考虑撤机。2.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡：淡水淹溺时，因血液稀释，应适当限制人水量，并适当补充氯化钠溶液，血浆和白蛋白；海水淹溺时，由于大量体液渗人肺组织，血容量偏低，需及时补充液体，可用葡萄糖溶液低分子右旋糖酐、血浆，严格控制氯化钠溶液；注意纠正高钾血症及酸中*。3.防治急性肺损伤：早期、短程、足量应用糖皮质激素可防治淹溺后发生的炎性反应、急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征。4.防治脑缺氧损伤、控制抽搐：淹溺后存在不同程度的缺氧性脑损害，尤其是发生呼吸衰竭的患者。改普通气、维持血液中二氧化碳处于正常水平、降低颅内压是非常重要的。根据病情应用甘露醇甘油果糖、白蛋白及呋塞米等治疗减轻脑水肿，以改善患者的预后。5.防治低体温：对冷水中淹溺者按低体温处理，可采用体外和体内复温措施。6.对症治疗：对血红蛋白尿、少尿或无尿患者，应积极防治急性肾功能不全的发生；溶血明显时可输血，以增加血液携氧能力；应用皮质激素可能有助于对抗脑水肿、肺水肿和溶血；防治多器官功能障碍；防治感染等。摘自：[1]沈洪，刘中民《急诊与灾难医学》第2版-页[2]陈旭昕,付玉梅.淹溺的紧急救治原则与方法[J].中国临床医生,.
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