心肌血运重建是改善稳定性冠状动脉疾病患者症状和预后的重要治疗干预措施。在血运重建前，患者须接受指南推荐的药物治疗，因为其获益已明确。既往，冠脉旁路移植术（CABG）是多支血管病变和/或左主干冠状动脉疾病（LMCAD）的标准治疗；而随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展和支架的改进，治疗策略逐渐发生了变革。另外需要注意的是，用新一代药物洗脱支架（DES）的经皮冠状动脉介入治疗（DES-PCI）和用动脉移植的CABG是目前最好的血运重建方案。
尽管进行了多项临床研究，但CABG与经PCI或DES-PCI在多支血管和/或LMCAD病变中的疗效仍存在争议。新的临床研究是否给我们带来突破性的临床证据；新型的DES-PCI治疗是否为多支血管和/或LMCAD病变带来希望，能否替代CABG。本文将系统回顾新发表有关PCI，特别是DES-PCI与CABG治疗多支血管和/或LMCAD病变对死亡、重要心脑血管事件（MACCE）、卒中和认知功能影响。
1死亡一项荟萃分析入选了6项试验，包括例LMCAD病变患者。中位随访39个月后，PCI与CABG在全因死亡风险（HR=0.99）或心脏死亡率方面没有显著差异。SYNTAX评分与心脏死亡率显著相关；SYNTAX评分较低组，与CABG相比，PCI的死亡率相对风险较低；SYNTAX评分中间组，CABG和PCI的死亡率相对风险类似；在SYNTAX评分较高组，与CABG相比，PCI的死亡、心肌梗死或卒中的长期复合风险显著升高（HR=1.06）。与CABG相比，PCI与更高的计划外血运重建率相关（HR1.74）。该研究结果提示，与CABG相比，PCI的死亡率与CABG相似。但受SYNTAX评分的影响，SYNTAX评分越低，接受PCI治疗的死亡率相对较低，而SYNTAX评分越高的患者CABG死亡率相对较低[1]。
另一项荟萃分析比较了药物洗脱支架（DES-PCI）与CABG在LMCAD患者中的长期安全性。该研究共纳入4项随机临床试验，例患者被纳入分析。其中，例（76.7%）是男性；合并平均年龄为65.4岁。通过固定效应和随机效应的分析，接受PCI和CABG治疗的LMCAD患者的全因死亡、心肌梗死或卒中的风险相当（HR=1.06）。Kaplan-Meier曲线重建在两种血运重建方法之间没有显示出随时间的显着变化，接受PCI和CABG治疗的患者的5年全因死亡、心肌梗死或卒中发生率分别为18.3%和16.9%。然而，PCI后再次血运重建增加（HR=1.70）。其他个别次要终点在组间没有显著差异。该研究结果提示，PCI和CABG治疗LMCAD比较安全，但是PCI后再次血运重建更为常见[2]。
ALICE研究比较了DES-PCI与CABG治疗LMCAD后的随访结果，该研究入选5项随机对照研究和17项观察性研究，采用倾向评分分析，共招募了例患者。汇总分析表明，与接受CABG相比，DES-PCI治疗组死亡、心肌梗死和血运重建（有/无中风）的复合终点显著增加（HR=1.42）；死亡和心肌梗死（有/无中风）的复合终点没有显著差异；死亡率和中风没有显著差异；DES-PCI治疗组心肌梗死有增加的趋势（HR=1.44）；DES-PCI治疗组任何（HR=1.86）、靶血管（HR=3.28）和靶病变（HR=2.26）均显著增加。该研究结果提示，与CABG相比，治疗LMCAD患者采用DES-PCI与血运重建和死亡、心肌梗死和血运重建（有/无卒中）的复合终点增加相关，尽管死亡率、心肌梗死、卒中以及死亡和心肌梗死的复合没有差异[3]。
一项荟萃分析纳入了11项随机对照试验，随机了例患者，这些患者被分配到PCI（n=）或CABG（n=）。接受PCI和CABG患者的5年全因死亡率分别为11.2%和9.2%（HR=1.20）。多支血管病变患者的5年全因死亡率显著不同（PCI和CABG分别为11.5%与8.9%，HR=1.28），包括糖尿病患者（15.5%vs10.0%；HR=1.48），但不包括非糖尿病患者（8.7%与8.0%；HR=1.08）。SYNTAX评分对多支血管病变干预措施之间的差异有显著影响。无论糖尿病状态和SYNTAX评分如何，两种血运重建方法对LMCAD患者的5年全因死亡率相似（PCI和CABG：10.7%vs10?5%；HR=1.07），该研究结果提示，CABG对多支血管病变患者的死亡率优于PCI，尤其是糖尿病和冠状动脉复杂性较高的患者。LMCAD患者未发现CABG优于PCI[4]。
SYNTAXES研究是一项在北美和欧洲18个国家的85家医院进行的多中心随机对照试验的随访扩展研究。新发三支血管病变或LMCAD患者被随机分配（1：1）至PCI组或CABG组。该研究将例患者随机分配到PCI（n=）或CABG（n=）组。随访到10年时，PCI和CABG组死亡率分别为28%和24%（HR=1.19）。在三支血管病变患者中，PCI和CABG组死亡率分别为28%和21%（HR=1.42），并且在LMCAD患者中，PCI和CABG组死亡率分别为27%和28%（HR=0.92）。糖尿病和SYNTAX评分亚组无显著性差异。
该研究结果提示，使用第一代紫杉醇洗脱支架和CABG随访到10年时，全因死亡之间没有显着差异。CABG为三支血管疾病患者提供了显著的生存获益，但对LMCAD狭窄患者则不然[5]。Gaudino等[6]进行了一项荟萃分析，比较了PCI或CABG治疗冠心病患者的全因死亡率和病因特异性死亡率差异。该研究总计纳入了23项试验，包括例冠心病患者，其中例接受PCI，例接受CABG。与CABG相比，PCI患者的全因（发病率比：1.17）死亡率、心脏（发病率比：1.24）死亡率和非心脏死亡率（发病率比：1.19）均较高。该研究结果提示，与接受CABG的患者相比，接受PCI后5年，冠心病患者的全因、心脏性和非心脏性死亡风险均较高。
一项荟萃分析比较了DES-PCI与CABG治疗LMCAD的长期结果。该研究纳入了4项随机对照试验，DES-PCI和CABG组在全因死亡率（RR=1.10）、心脏死亡风险（RR=1.08）、总心肌梗死（RR=1.22）和卒中（RR=0.85）无显著性差异。DES-PCI组再次血运重建（RR=1.75）和非围手术期心肌梗死（RR=2.13）的风险显著更高。该研究结果提示，与CABG相比，DES-PCI在全因死亡率、心源性死亡、总心肌梗死和卒中方面具有相似的长期结果；但与再次血运重建和非围手术期心肌梗死的风险较高有关[7]。
另一项荟萃分析比较了CABG与DES-PCI治疗LMCAD临床预后。该研究入选6项符合条件的试验，其中例患者被随机分组。加权平均随访时间为67.1个月。研究结果显示，DES-PCI和CABG之间的全因死亡风险没有显著的差异（RR=1.03）或心源性死亡（RR=1.03）。卒中风险（RR=0.74）或心肌梗死（RR=1.22）也没有显著差异。DES-PCI组再次血运重建风险增加相关（RR=1.73）。该研究结果提示，与CABG相比，所有随机临床试验证据表明，DES-PCI和DES治疗LMCAD患者后的长期死亡率相似。DES-PCI和CABG在心源性死亡、卒中或心肌梗死方面也没有显著差异。与DES-PCI相比，CABG后计划外的血运重建手术较少见[8]。
2主要不良心脏或脑血管事件（MACCE）MACCE定义为全因死亡率、心肌梗死、中风或计划外血运重建的复合终点事件发生。在LMCAD患者中，DES-PCI与CABG相比，PCI后的长期结果仍存在争议。一项荟萃分析比较了DES-PCI或CABG随机治疗的无保护LMCAD患者的长期MACCE发生率。该研究入选了5项试验，包括例无保护LMCAD者的随机对照试验，临床随访时间为5年。研究结果显示，与CABG相比，分配到DES-PCI患者的MACCE（RR=1.13）、心肌梗死（RR=1.48）和中风（RR=0.87）发生率相似。此外，全因死亡率（RR=1.07）和心血管死亡率（RR=1.13）无显著性差异。然而，在分配到DES-PCI的患者中，任何重复血运重建的风险（RR=1.70）更高。尽管重复血运重建率更高，但因无保护LMCAD而接受DES-PCI的患者的MACCE与接受CABG的患者相当[9]。
另一项荟萃分析来比较例DES-PCI和CABG在LMCAD患者中的疗效和安全性。该研究入选4项随机对照试验，包括例随机分配到PCI（n=）和CABG（n=)组。与CABG相比，DES-PCI在死亡、心肌梗死和卒中（HR=1.22）、死亡（HR=1.06）和卒中（HR=0.80）无显著性差异。关于MACCE的发生率，两种策略在TAXUS和SYNTAX中低评分（HR=1.20）无显著性差异，CABG在SYNTAX评分较高的患者中优于PCI（HR=1.64）。该研究结果提示，就MACCE而言，在LMCAD患者，CABG优于DES-PCI，但是就5年全因死亡率、心肌梗死和卒中复合临床风险，PCI和CABG显示出相同效果，但前者具有更高的再次血运重建风险[10]。
Farag等[11]调查了既往CABG患者接受旁路移植或自体动脉PCI的长期临床结果。该研究入选22项研究，包括例患者。与旁路移植PCI相比，自体动脉PCI的MACCE（OR=0.51）、全因死亡（OR=0.65），心肌梗死（OR=0.56）和靶血管血运重建（OR=0.62）发生率显著降低。两组间大出血或中风的早期发生率没有显著差异。在涉及例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的6项研究中，两个队列之间没有显著差异。旁路移植PCI的靶血管血运重建风险增加与MACCE相关。该研究结果提示，在既往CABG患者中，与旁路移植PCI相比，自体动脉PCI与较低的MACCE、全因死亡、心肌梗死和靶血管血运重建相关。
时间因素和患者特征对DES-PCI与CABG治疗LMCAD疗效的影响尚不清楚。一项荟萃分析纳入了5项试验，与CABG相比，PCI在3年末（HR=1.21）和5年（HR=1.33)末随访中，全因死亡率、心肌梗死或中风危险无显著增加。与CABG相比，PCI治疗后MACCE的HR的对数随着随访时间的增加而增加（β=0.）。PCI与CABG在由7个影响因素定义的各个亚组中持续增加5年MACCE。该研究结果提示，CABG与PCI对LMCAD患者MACCE的长期益处是在具有不同临床特征的患者之间保持一致。CABG对MACCE的相对优势是由CABG对计划外血运重建的优势驱动的，并且随着时间的推移变得更大[12]。
3卒中CABG和PCI用于多支冠状动脉和LMCAD患者的冠状动脉血运重建。卒中是血运重建最严重的并发症之一。由于其发病率不高，需要对大量患者进行研究以检验CABG和PCI之间卒中发生率的差异。尽管进行了多项临床研究，但CABG与PCI在LMCAD患者中脑卒中发生率仍存在争议。
一项荟萃分析纳入了5项随机试验和例患者的数据。在30天时，CABG与较高的卒中（OR=2.54）和围手术期心肌梗死（OR=1.45）相关；1年时，CABG减少了重复血运重建（OR=0.56），但增加了卒中（OR=5.11）风险。在3~5年时，CABG减少了重复血运重建（OR=0.55）和非围手术期心肌梗死（OR=0.45），对其他结果没有显著差异。该研究结果提示，在CABG或PCI后3~5年的随访中，死亡率、心肌梗死和卒中发生率没有显著性差异，但CABG降低了重复血运重建率和非围手术期梗塞。
然而，在短期随访中，CABG显示出较高的卒中和围手术期心肌梗死发生率，但这些影响会随着时间的推移而减弱[13]。Ali等[14]在通过对随机对照试验和新观察性研究的大量汇总数据进行荟萃分析，比较短期和长期随访的临床结果和安全性。该研究入选了29项研究，涉及例患者（PCI组：例和CABG组：例）。汇总分析显示长期随访（≥1年）MACCE（OR=1.42）、重复血运重建（OR=3.00）和心肌梗死（OR=1.32）存在显著性差异，CABG优于PCI；然而，PCI组的卒中风险显著降低。除了PCI组MACCE的非劣效性结果外，对≥5年随访研究的亚组分析显示出相似的结果。然而，PCI组在至少30天的随访后证明了良好的安全性，MACCE结果较低。该研究结果提示，无保护LMCAD的PCI可以谨慎地应用于精心挑选的患者。
Head等[15]比较了CABG和PCI后卒中发生率以及程序性卒中对长期死亡率的影响。该研究入选了11项研究，其中例随机分配到PCI(n=)或CABG(n=)，平均随访时间为3.8±1.4年，期间共发生了次卒中。30天时，PCI和CABG后卒中发生率分别为0.4%和1.1%（HR=0.33）。5年随访时，PCI后卒中发生率仍显著低于CABG（2.6%对3.2%；HR=0.77）。除了糖尿病患者（PCI：2.6%vs.CABG：4.9%）和非糖尿病患者（PCI：2.6%vs.CABG：2.4%)，对于5年卒中发生率，治疗与基线临床或血管造影变量之间不存在显着的相互作用。31天和5年之间的卒中发生率相当：PCI和CABG后卒中发生率分别为2.2%与2.1%（HR=1.05）。30天内发生率卒中的患者有较高卒中发生率比以往无卒中卒病史患者在PCI（45.7%对11.1%）和CABG（41.5%对8.9%)。该研究较高提示，与CABG相比，PCI后5年卒中发生率显著降低，这是由于术后30天卒中风险降低。与PCI相比，CABG后卒中风险更高的患者仅限于多支血管病变和糖尿病患者，血运重建后30天内发生中风的患者的五年死亡率明显更高。
4认知功能对于接受PCI和CABG的高龄老年患者，患者术后记忆衰退率差异不显著。术后神经认知能力障碍（NCD）是老年患者常见的手术后并发症之一，而老年患者接受CABG后NCD发病率尤其值得