杨振
医院
医院
减重手术对于麻醉的挑战是多方面的，第一，合并症对麻醉的挑战。减重手术患者大多数为中重度肥胖，并且合并多种疾病；第二，麻醉的用药选择及药量的控制。麻醉药物所具有的脂溶性和水溶性存在一定的差异，给药时需考虑患者脂肪占正常体重的百分比，也要考虑到药品的分布情况；第三，肥胖患者大多会有呼吸系统问题，需要对患者本身进行气道评估，一旦出现困难气道，且患者缺氧耐受性差，很可能陷入危险境地。
1病例讨论
余树春教授
南昌大学
医院
杨立群教授
上海交通大学医学院
医院
2病例摘要
患者，男性，31岁，身高cm，体重kg，体重指数（BMI）45.2kg/m2
主诉：体重进行性增长2年
现病史：否认基础疾病，体能状况好；睡眠鼾声大，有憋气，无需简易呼吸机辅助通气；睡眠呼吸监测提示轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）。
血常规：血红蛋白（Hb）g/L，白细胞（WBC）11.45×/L，中性粒细胞百分比61.8%，血小板（PLT）×/L
生化检查：总胆红素（TB）6.1μmol/L，白蛋白（ALB）43g/L，谷丙转氨酶（ALT）88U/L，谷草转氨酶（AST）55U/L，肌酐（Cr）80μmol/L
凝血功能：凝血酶原时间（PT）10.8秒，活化部分凝血酶原时间（APTT）31.0秒，D-二聚体0.21mg/L
心肌标志物：心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.ng/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）7.8pg/ml
动脉血气分析：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）43mmHg，动脉血氧分压（PaO2）78mmHg，实际碳酸氢盐（AB）27.9mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO2）96%
腹盆腔CT：脂肪肝，盆腔未见明显异常
胸部CT：两肺未见明显活动性病变
心脏超声：左房增大42mm，主动脉窦部增宽
心电图：正常心电图
内分泌科会诊：单纯性肥胖症，建议低热卡饮食
麻醉科会诊：3级肥胖，有手术指征，无减重手术禁忌；择期手术，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，行腹部手术，麻醉风险中危，建议围术期采用多模式镇痛，减少镇静药物和阿片类药物的使用。
3手术麻醉经过
术前准备：入室后在超声引导下完成右侧颈内静脉及右侧桡动脉穿刺，术前予右美托咪定40μg静滴；患者置于斜坡位，摆嗅物位；使用12cmH2O持续气道正压（CPAP）联合5cmH2O呼气末正压（PEEP）充分预给氧，经气道评估后判断可以诱导后插管。
麻醉诱导：给予丙泊酚mg+瑞芬太尼μg+琥珀胆碱mg；入睡后双手辅助面罩通气，使用视可尼喉镜进行气管插管；插管后立即实施肺复张操作并给予PEEP7cmH2O；待琥珀胆碱作用完全消退后予以罗库溴铵50mg。
麻醉维持：手术开始前行双侧腹横肌平面+腹直肌鞘阻滞，地氟醚+芬太尼+罗库溴铵维持麻醉，丙帕他莫2g静滴，硫酸镁2.5g静滴，2%利多卡因按标准体重0.1ml/h泵注，手术开始1小时后剂量减半至手术结束前使用，给予帕瑞昔布钠40mg，羟考酮术毕前根据疼痛反应进行滴定；根据肌松监测滴定给予罗库溴铵，维持四个成串刺激（TOF）＜0的深度肌松水平；潮气量（Vt）ml，呼吸频率（RR）12次/分，吸入氧浓度60%，PEEP7cmH2O。
麻醉苏醒：完成气道内吸引，放置鼻咽通气道；实施肺复张操作并维持5cmH2OPEEP；术毕TOF=2时给予舒更葡糖钠mg，2.5分钟左右完全逆转肌松作用，患者自主呼吸恢复，羟考酮静滴至呼吸频率12次/分，完全清醒后手术室内拔管，患者术后可自行挪床，送至麻醉恢复室（PACU），围术期血气分析结果见表1。
表1围术期血气分析结果
术后转归：术后转入重症监护病房治疗；术后第2天转回普通病房；术后第8天康复出院。
4深入思考
问题1
?
肥胖相关疾病的术前准备
有哪些？
肥胖相关疾病的术前准备 该患者属于3级肥胖（表2），在术前需优化内科情况，邀请相关内科医师会诊，对可能影响外科决策、麻醉管理或手术结局的可逆因素进行优化。下列患者要求术前开始使用无创通气：已使用持续正压通气（CPAP）进行治疗的OSAS或肥胖低通气综合征（OHS）的患者；对于新近诊断为OHS或重度OSAS的围术期高风险患者；重度OSAS但未接受最佳处理或存在严重共存疾病。肥胖患者术前应使用激励性肺量计行呼吸功能锻炼。
表2WHO的肥胖等级
术前用药及相关设备准备 除内科用药外，不常规给予术前用药；内科用药管理与普通患者无异；准备好合适手术床及楔形枕；安排具有肥胖患者麻醉领域经验丰富的麻醉科医师进行麻醉管理。
问题2
?
重度肥胖患者
应当选择哪种麻醉诱导方式？
体位摆放：将肥胖患者置于斜坡位或极度嗅物位有利于其改善呼吸生理并可显著提高喉镜暴露与插管成功率；下颌与胸部间至少呈90°；面部高于胸部，外耳道与胸骨角处于同一水平；在受压点处放置衬垫避免神经损伤与横纹肌溶解；在全身麻醉维持期间要定期检查体位情况。
麻醉诱导：诱导前应予以充分评估以决定是否采用麻醉诱导来建立人工气道；以坐位或头高位进行预给氧，使呼气末氧浓度＞90%；对于术前已使用CPAP进行通气治疗或面罩通气困难高风险的患者，应使用CPAP联合PEEP进行预给氧；对于任何一名患者，均应准备好困难插管设备，并能够随时呼喊到有丰富气道管理经验的专家；插管后立即使用肺复张操作并实施PEEP以预防或逆转吸收性肺不张的发生。
麻醉药物选择：目前没有证据显示哪一种药物更适用于肥胖患者，应根据患者具体的临床因素进行选择；药物剂量应根据患者的总体重、去脂体重或理想体重进行调整（表3、4），具体取决于所选药物的脂溶性；当不明确使用何种体重计算药物剂量时，使用去脂体重是较为合适的，不论使用何种体重计算药物剂量，应对药物作用有所预期，术中应根据相关监测结果滴定给药。
表3各类体重计算方法
表4肥胖患者常用静脉麻醉药物剂量计算
杨振：我们应该在术前进行充分的气道评估，在没有把握的情况下应选择慢诱导方式。问题3
?
减重手术如何进行气道管理
以及术后镇痛管理？
应采用多模式镇痛策略，联合使用区域麻醉技术，根据手术方式选择具体方案；尽量减少或避免使用阿片类药物，若需使用阿片类药物进行术后静脉患者自控镇痛（PCIA），应尽可能选择呼吸抑制风险较低的药物且不设置背景剂量；使用其他镇痛药物以减少阿片类药物的需求，如非甾体类药物（NSAIDs）、右美托咪定、利多卡因及氯胺酮等。
余树春教授：减重手术术后神经阻滞的效果如何？术中如何确定利多卡因泵注的剂量？杨振：本例患者术中使用的阿片类药物较少，术后神经阻滞可以满足术后数小时内的镇痛需求，大大减少了术后拔管躁动的发生率。每小时泵注利多卡因应＜～mg。杨立群教授：肥胖患者如何实施保护性通气？余树春教授：肥胖患者术后肺不张、氧合较差的情况较为常见，因此术中需要加用小PEEP（7~8cmH2O）+手法肺复张。术毕我院常规对肥胖患者进行常规拮抗。5麻醉管理总结
减重手术应做好充足的术前准备，包括常规术前准备、针对肥胖相关疾病的术前准备、术前用药以及相关设备及人员准备，在诱导插管后应立即使用肺复张操作并实施PEEP以预防或逆转吸收性肺不张（图）。
图减重手术的保护性通气策略
完整内容请见09期《麻醉·眼界》杂志－病例副刊，留下您的姓名、邮箱及电话将有机会获得超有料的《麻醉·眼界》杂志！
转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志