一场战争的胜利，取决于谁掌握了主动权！
在人类与疾病斗争的历史长河中，人类探索、发现各种药物，与疾病做斗争。但在疾病诊治过程中，首位重要的是需要弄清我们的敌人是谁。对于呼吸科医生来说，肺部感染性疾病是让我们感到很紧张的一类疾病，紧张的原因在于对病原判断的正确与否。与几千年前比针对感染性疾病我们拥有了抗生素这个强有力的武器，但各种抗生素都有各自的抗菌谱，我们在经验性使用抗生素的过程中经常会遇到武器选择过强伤及无辜，或武器选择偏差太大该打的没打到，不用打的往死里打从而使病人丧失生命，究其原因，大部分在于病原体判断的偏差。抗生素选用正确了致死性的重症肺炎可以治愈，反之轻症感染可以转为重症感染而危及性命，这个过程非常被动与惊心动魄。所以说在抗感染过程中弄清病原从而选用更合适的抗生素是抗感染这场战争中的关键。伟人毛泽东指出，一切战争的敌我双方，都力争在整个战争中的主动权。在感染性疾病诊治的过程中这个原则同样适用。明确病原就是掌握了感染性疾病诊治的主动权。
众所周知，临床获取病原的方法大部分是依靠培养得知，而培养阳性率低的原因有：一、培养周期长、不同微生物所使用培养基不同，有些微生物通过传统常规手段无法获得；二、传统常规微生物检测易受微生物数量的影响，尤其来就诊的患者多已使用过抗生素；三、常规培养方法对非典型病原体、病*及厌氧菌等无效，而呼吸系统的初始感染很大一部分就是病*，例如新冠病*的确诊，就不是通过传统培养获得的。所以要想快速、准确地得知病原一直是感染性疾病诊治中最大的难点。
但是，有困难我们就不去做了吗？不！太小看人类了。人类能生存至今并成为地球霸主，有一句话可以说明原因：如果暴力可以解决一切，人类就不用了进化出脑子来称霸地球了。是的，人得有脑子。开个玩笑。我们用我们堪称奇迹的大脑找到了一种确定病原体的办法，那就是mNGS，全称宏基因组高通量测序技术，也称为二代测序技术，是通过对临床样本的DNA或RNA进行鸟枪法测序，可以无偏倚地检测多种病原微生物（包括病*、细菌、真菌和寄生虫）。简单些的理解就是，只要病原在病人的身体里有所作为，NGS就会通过病原留下的肢体残骸在基因库中比对来确定是何种微生物。这真的就是老话“若要人不知，除非己莫为”啊。这种技术在复杂性感染疾病的诊治过程中，可以指导我们精准治疗，避免药物的盲目使用，又可以降低药物*副作用，从而提高治疗效果。
新型检测及治疗技术的应用往往医院，从某种程度上说基层代表着落后，落后的内涵包括医生对疾病认知的落伍以及对新技术应用的恐惧，恐惧新技术使用的不熟练给自己带来麻烦，不如平平庸庸，但求一日安稳。但有人不愿意这样去生活。我所在的团体就是这样一群不怕麻烦的人。这个团体会追求新的有用的东西并且不怕麻烦，例如肺癌的基因检测、靶向治疗、免疫治疗、肺结节的诊治等等，这些新兴诊疗手段追求的目的只有一个，就是为了治病，让病人得到同样等级的医院要少得多。当然，这种先进源于我们的领头人，王睿荣，夸赞的话太多，大家也已经习惯他的优秀，觉得他做出什么高大上的事情都是应该的，说太多大家也已经听腻了，但是他的先进理念与服务理念在县域级别真的是数一数二的。闲话不多说，再回到我们的主题，mNGS，对于mNGS的初始接触也仅仅在各种大型学术会议上，各大教授列举NGS的优点与诊治，但并没有想到这么快我们就可医院来服务于我们自己的病人。
4月16日，一位72岁老年男性患者被急匆匆地推进了病室，老人精神极差，嗜睡状，快速询问病史得知老人咳嗽、咳痰7天，发热1天。既往有贫血病史。查体发现血压80/50mmHg，急性热病容，嗜睡，呼吸费力，双肺满布湿啰音，心率次/分。动脉血气分析提示氧分压只有42mmHg，急诊急查的胸部CT提示双肺弥漫性病变，血常规三系细胞均减低，且血小板只有30。迅速整理思路，发热、少尿、意识障碍、双肺弥漫性病变、呼吸衰竭，不好，这是重症肺炎啊！快速请示王睿荣主任医师后组织抢救。很快我们对患者进行了机械通气、经验性抗感染（舒普深+莫西沙星+更昔洛韦）、纠正休克及保护脏器功能等治疗。经过一夜的奋力救治，第2天早上我心怀忐忑的地走进病房，看见老人平躺在床上，看起来仍然很虚弱，但意识已经转清了，监护显示生命体征平稳，我偷偷地松了一口气，但我清楚现在的风平浪静都是依靠药物在努力维持，想要让病人活下来，我们不得不面对的就是疾病的核心问题——感染的控制。想要与敌人作战你首先得知道你的敌人是谁，那这个病人到底感染的是什么呢？我们现在已经联合选用了这么广谱的抗生素，如果病人感染控制不住怎么办？痰培养、血培养入院的时候已经送了，但这个结果最少得等3天，而且很大可能培养不出来什么，怎么办？如果现在使用的抗生素有效那还好，如果没效呢？听天由命？不不不！继续想办法！再次跟王副院长沟通病情，这时我们想到了mNGS，但是这个新型检测是全自费而且还很贵，家属能配合吗？如果家属愿意做，标本我们送什么？这种情况送肺泡灌洗液最好，但是病人现在这个情况能耐受支气管镜检查吗？如果家属愿意做气管镜，会不会在检查过程中呼吸衰竭加重诱发恶性心律失常而丧命？血小板这么低会不会大咯血窒息死亡？燃起的希望又被现实浇灭。时间不等人，王副院长及时组织了疑难病例讨论，经过讨论疾病诊断仍然考虑重症肺炎，继续原方案抗感染治疗，积极与家属沟通做mNGS的必要性，告知家属只要能拿到病原这个病人存活的机会就会成倍增长，现在危重的病情仍然只适合就地抢救，医院会耗费大量宝贵的时间，从而增加患者的死亡风险。向家属详细解释病情后，病人家属看见我们这个团队这么严谨、细心、认真地对待他的亲人，他表示出了对我们十分的信任，很坚定的说：做！你们怎么说我们怎么做！接下来的过程虽然艰辛，但是很顺利，支气管镜检查过程中的严密监测、灌洗液送检mNGS取样人员的到位与衔接……，我感觉好累，但同时我也看到我所处团队的凝聚力与行动力。终于，在送检48小时后，mNGS检测结果出来了，让我们很惊讶的是结果提示新型隐球菌感染。要知道这种病原体广泛存在于自然界的土壤及鸽粪等鸟类排泄物中，属于条件致病菌，一般HIV阳性、长期服用免疫抑制剂或器官移植等免疫功能低下的患者易感染本菌，为什么这个病人会得隐球菌？会不会是检测错误？患者从入院到NGS结果回报的这段时间虽然发热峰值有所减低，但仍然在发热，依据mNGS结果，我们很快调整加用了氟康唑治疗，初始抗生素方案降阶梯，调整方案后3天，患者体温完全正常，精神明显好转，这个时候距离病人住院仅仅6天时间！这在以前是想也不敢想的超级速度了！初始战斗胜利。那这位老人为何会感染隐球菌呢？随着感染病情的好转患者三系细胞减低并没有好转迹象，我们很快安排了骨穿，骨髓检查提示骨髓增生异常综合征，一切释然，这就能解释这个病人为什么会感染隐球菌了。经过调整方案后患者生命体征平稳，逐渐撤离了呼吸机，再次复查胸部CT双肺肺炎明显吸收了，这让我们和家属感到欣慰。通过13天的辛勤努力，这位老人终于好转出院，离院时也向患者家属交代了应继续治疗血液系统疾病。
同样在4月20日我们收住了另外一例57岁的男性患者，以咳嗽，咳痰7天，加重伴呼吸困难1天主诉入院，既往糖尿病，高血压病史多年，入院查体有休克征象，胸部CT提示双肺多发大片实变，综合判断考虑双肺重症肺炎，考虑到患者基础疾病多、感染重，有了上一例患者成功的经验，我们再次为这位患者联系了灌洗液mNGS检查，结果回报肺炎链球菌。根据mNGS结果调整初始抗生素治疗方案后，患者症状明显减轻，复查胸部CT双肺病变较前明显吸收，经过10天的治疗这个患者也好转出院了。
就因为使用了mNGS，我们在这两场战役中取得了主动权，从而手握胜券。特别是第一位病人，如果没有mNGS我们不会想到隐球菌感染，也不会这么及时的调整治疗方案。回顾整个病情，正是mNGS检测为我们指引了治疗方向，让我们把患者从病魔手中拉了回来，挽救了生命，也为病人节省了治疗费用。
人类第一台NGS测序仪在年发明，NGS的历史也就16年，而最先应用到患者病原体的检测已经到了年，该患者为一例钩端螺旋体脑膜炎的患者，检测前没有一位专家想到该病原，亦没有常规病原方法检测到该病原。该方法在国内应用不超过3年，且医院，在宝鸡下属县区里我们是第一家开展mNGS医院，包括肺癌的基因检测、靶向治疗、免疫治疗及肺结节门诊我们也是第一家开展的。不为别的，只为治病。对于前沿检测及治疗手医院的主任医院做吧，万一有风险怎么办？我就把自己这点基础病看好只要不出事就行了。但是，疾病的轻重是不分地域与时间的，有一些急危重症患者是没有机会转院的，如果生急危重病的是我们的亲人，那个时候的我们难道不会在心中懊悔为什么平时自己不能多努力一点，今天的我就可以用自己的双手亲自为亲人解除病痛与死亡危机了？！但是那个时候的悔恨又有什么用呢？岁月静好是我们对病人的追求而不是作为一个医生自己应该拥有的生活状态。
感谢我所处的团队，这是个积极向上、充满朝气、不怕失败、勇于尝试、充满人文情怀的团队！在这里我学会如何发现问题并且不惧怕问题，努力想办法解决问题！在这个团队里我明白真正的对病人医院就能解决大部分的问题，既为患者节省了费用，也为国家医保节约了资金，虽然这个努力的过程对于大夫来说十分艰辛。要有危机感，要有今日之战有进无退，有我无敌，后顾者必杀之的决心，脚下的道路才会为你开启。
我们有情怀，我们也有行动。让我们在前进的道路上相遇吧。（刘倩何婷李媛王睿荣）
编辑：孙亚娟张莹娟初审：孙炳林
审核：牛金仓通讯员：呼吸与重症医学
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