一般情况的麻醉前评估与准备
一、麻醉前访视与检查
（一）复习病史
了解患者的个人史，既往史，既往手术史、麻醉史和治疗用药史，青光眼，睡眠呼吸暂停，出血倾向，过敏史，家族成员麻醉史等。
（二）全身状况
观察患者有无发育不全、营养不良、贫血、脱水、水肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖。术前常规测量体重。
（三）精神状态
观察患者是否紧张，估计其合作程度。询问患者对手术和麻醉有何顾虑及具体要求，酌情进行解释和安慰。遇有明显精神症状者应请精神科医师确诊并治疗。
（四）器官功能
全面了解患者的心、肺、肝、肾、脑等器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸以及血、尿化验、凝血功能、肌酐电解质、血糖等检查结果。对拟施复杂大手术的患者或常规检查中有明显异常者，或合并有各种其他疾病时需进一步做有关的实验室检查和特殊功能测定，包括胸部X线检查、肺功能测定、心电图、心功能测定、凝血功能检查、动脉血气分析、肝功能检查、肾功能检查、内分泌功能检查等，必要时请有关专科医师会诊。
（五）体格检查
1.呼吸系统
观察呼吸频率、深度、形式（胸式或腹式呼吸）及通气量大小，有无呼吸道不通畅或胸廓异常活动和畸形。行肺部听诊，参阅X线检查结果。对急性呼吸道感染（鼻堵塞、咽充血、咳嗽、咳痰或发热等）者，如果为一岁以内小儿或存在慢性肺部疾病（肺纤维化，哮喘，慢阻肺等），除非急诊手术，建议手术至少推迟到4～6周以后，术前需重新进行评估。对有慢性气管、支气管炎或肺部疾患患者，或长期吸烟者要注意痰量、性状、浓稠度，是否易于咳出，并应采取预防术后肺部并发症或病变播散的措施。对所有患者必须常规检查呼吸道有关解剖及其病理改变，包括检查鼻腔是否畅通，张口度，Mallampatti分级，颈部活动度，牙齿情况等。
2.心血管系统
心脏听诊，检查血压、脉搏、皮肤黏膜颜色和温度等周围循环，如果计划术中放置动脉导管，要检查周围浅动脉如桡动脉情况。有心律失常者需确诊其性质并予治疗。
（1）非心脏手术的心脏事件风险评估：
高风险手术（心脏事件＞5%）：主动脉和主要大血管手术，外周血管手术；
中风险手术（心脏事件1%～5%）：腹腔内、胸腔内手术，颈动脉内膜剥脱术，头颈部手术，前列腺手术，骨科手术；
低风险手术（心脏事件＜1%）：日间手术，乳腺手术，内镜手术，浅表手术，白内障手术。
（2）心脏事件危险因素（两个及以上危险因素为高风险）：
脑血管疾病
充血性心衰
血肌酐＞mmol/L
糖尿病需胰岛素治疗
缺血性心脏病
腹股沟以上的血管手术，腹腔内手术，胸腔内手术
3.脊柱
对拟行椎管内麻醉者，常规检查脊柱情况和脊髓功能，明确脊柱有无病变、畸形，穿刺点邻近组织有无感染，是否存在出血性疾病，出血倾向或使用抗凝药治疗；是否有经常头痛史，是否存在脊髓病变。如果存在或怀疑有上述情况，为避免加重脊髓病变或椎管内血肿形成等并发症，应禁用椎管内麻醉。
（六）手术情况
了解手术目的、部位、切口、切除范围、手术体位、手术难易程度、预计出血程度、手术需时长短以及是否需要专门的麻醉技术（如低温，控制性低血压，术中电生理监测等）。
二、病情评估分级
美国麻醉医师协会（ASA）颁布的患者全身体格健康状况分级标准见表1-1。第1、2级患者的麻醉耐受力一般良好；第3级患者对接受麻醉存在一定的危险；第4、5级患者的麻醉危险性极大。
表1-1 ASA病情评估分级
三、麻醉前一般准备
（一）精神状态准备
手术患者多数有恐惧紧张和焦急心理，可致中枢神经及交感神经系统过度兴奋。为此术前应尽可能就有关麻醉和手术的相关问题向患者作具体解释。对过度紧张而不能自控的患者术前视情况可服用适量安定类药物等。
（二）胃肠道准备
1.择期手术中不论采取何种麻醉方式均需常规排空胃，以防止术中或术后反流，呕吐，避免误吸，肺部感染或窒息等意外。
2.胃排空时间正常人为4～6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可使胃排空显著减慢。
3.术前禁食原则如下。此原则仅适用于健康人群行择期手术，不适用于妊娠妇女，且视进食量大小需适当延长禁食时间。
水及清亮液体：2小时
母乳：4小时
配方乳或其他乳饮料，不含油谷物等：6小时
含油食物或肉食：8小时
（三）膀胱准备
患者送入手术室前嘱其排空膀胱，以防止术中排尿和术后尿潴留，对盆腔或疝手术则有利于手术野显露和预防膀胱损伤。危重患者或大手术需于麻醉诱导后安置导尿管以利排尿并观察尿量。
（四）口腔准备
对所有患者要留意口腔及牙齿情况，进手术室前应将活动义齿摘下以防麻醉时脱落，甚或被误吸入气管或嵌顿于食管，有松动牙齿者应术前向患者交代有牙齿脱落可能。
（五）治疗药物的检查
对于术前接受药物治疗的患者，麻醉前应考虑药物与麻醉药物之间的相互作用，以及药物对麻醉和手术的作用。
1.皮质激素和抗癫痫药一般都需要继续用至术晨；
2.有些抗癫痫药可诱导肝酶，从而增加患者对麻醉药的需要量；
3.对术前一年内服用超过三周的大于5mg泼尼松的患者，围术期有可能发生肾上腺皮质功能不全，故术前可考虑给予应激剂量激素至术后数天（用法与用量尚未有定论）；
4.患者长期服用某些中枢神经类药如巴比妥，阿片类，单胺氧化酶抑制剂，三环抗抑郁药等可影响对麻醉药的耐受性，为避免戒断症状，中枢神经药物一般用至术前，但应对其副作用有清醒的认识；
5.除了血管紧张素转化酶抑制剂类药物可导致围术期低血压，故建议术前停药（关于是否停药尚有不同意见）外，其他心血管药物继续使用至术前；
6.糖尿病口服药物术日停用；
7.各种营养品术前停用至少一周（可能会影响凝血功能或肝功能）；
8.如果没有禁忌证，阿司匹林，非甾体抗炎药及其他抗凝药根据其不同作用时间术前停用不同时段。
（六）术前用药
1.镇静催眠药
包括咪达唑仑等。有镇静，催眠，抗惊厥作用，对局麻药的*性有一定的预防作用。
2.麻醉性镇痛药
根据患者需要使用。
3.抗胆碱药
松弛平滑肌，抑制腺体分泌，可用于清醒纤支镜插管前气道准备。
4.H2受体拮抗剂，抗酸药及促进胃排空药
用于易发生反流误吸的患者如产妇、食管裂孔疝、肥胖，可减少胃酸或增加胃酸pH值，减少误吸及误吸严重程度。
四、麻醉前特殊准备——术前预康复策略
（一）术后康复与功能状态
尽管外科技术、麻醉以及围术期护理的不断发展使手术变得更为安全，使更多老年患者及伴有多种并发症的患者有机会得到救治，但仍有一部分患者不能获得理想的术后康复。大约30%接受腹部大手术的患者发生术后并发症，而即使没有并发症的发生，大手术也可能导致机体功能下降40%。手术应激对于术后功能状态的影响可以持续数周，超出康复早期和出院时间。有报道指出，从手术后一直到出院后9周，患者都可能处于身体虚弱、疲劳、睡眠紊乱、不能集中精力的状态中。患者希望得到的快速康复不仅仅是快速出院，更期望尽快消除临床症状，恢复到日常的生活和工作，提高生活质量。
因此，我们开始将对于“预后”（死亡率、并发症、住院时间、住院花费等）的传统认识，转变为以患者为中心的评估。其评估的核心是患者术后是否能够回到基础的生活状态，或者恢复术前的体力活动能力——功能状态。同时，术前患者的功能状态也是术后康复的预测因素，许多临床试验已证明，术前基线运动能力降低的患者术后死亡率增加、并发症风险增加、功能恢复时间延长。
（二）功能状态的评估
加快康复是每个患者和医师所希望的，但尽管如此，预后是一个至今未被定义并测量的内容。如果单纯的询问“何时返回工作”、“何时恢复正常生活”，这些都受到与健康无关的社会、经济因素的影响。全面客观的功能状态的评估包括两个方面：体力能力（客观的实验室评估）；社会表现（患者主观在生活环境中的行动力）。体力能力的评估方法主要为心肺运动试验（CardiopulmonaryExerciseTest，CPET）和6分钟步行试验（6MinuteWalkTest，6MWT）。社会表现的评估主要通过一些量表，包括社会健康活动模式量表（CommunityHealthyActivitiesModelProgramforSeniors，CHAMPS）、住院期间焦虑和抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale，HADS），以及SF-36生活质量调查问卷等。
（三）预康复的概念
许多的证据表明术前功能状态可预测预后，那么改善运动能力是否能改善预后呢？年有研究提出，与不运动的患者相比，手术应激前执行运动计划，术后康复将会更快速。从那时起，一些运用不同运动计划的研究相继开展。也开始提出了预康复的概念——术前通过提高患者的功能状态以优化其生理储备使其适应和承受手术应激的过程为“预康复”。
传统上认为改善康复过程的主要干预点应该在手术后。然而，术后可能并非加速康复最理想的干预时机。许多接受了手术的患者可能受到疼痛困扰，认为运动会妨碍创口愈合，此外正在等待肿瘤辅助治疗的患者会比较抑郁和焦虑，他们可能并不愿意参与这个康复过程。想要对促成康复的各项因素进行干预，术前阶段应该是一个在情绪上更为有利的时期。此时，患者们通常已安排好额外的检查，正焦虑地等待手术，同时也在寻求更多的解释和安慰。当无能为力和自信消失时，积极的投入手术准备不仅仅只产生身体上的有利影响，随着对手术和康复过程的期待，患者情绪上的低落状况也能够被改善。
（四）预康复的实施策略
年以来，在一些预康复的随机对照研究中，研究者发现如果不将营养、焦虑和术前护理考虑进整个计划中，单纯的立足于运动的干预并不能有效地增强功能状态。因此，除了运动促进其生理储备，其他的干预形式也不应被排除在外，例如药物优化、戒烟、减少酒精摄入、饮食咨询、营养补充、认知强化、心理支持以及教育。运动、营养和心理是预康复三个重要的组成部分。
运动训练包含耐力和力量训练，可采用院内指导训练干预和家庭自主运动模式。耐力运动旨在提高身体的功能储备。步行或骑自行车是很适宜的运动。力量训练旨在加强肌肉骨骼系统，应该涉及在日常生活需要的所有肌肉群（手臂，肩膀，胸部，腹部，背部，臀部和腿部）。对于运动细节内容认识的提高，包括运动的优化时间、形式、强度、质量，将使运动的积极作用最大化。同时还需要考虑到依从性、有效性、花费等问题。营养支持是为了优化手术前的营养储备，为手术后的分解代谢补充足够的营养，同时对运动起协同作用，为锻炼达到最佳的效果而提供基础的支持。推荐每日适量补充乳清蛋白。心理支持的首要目的是消除焦虑。建议与专业的心理咨询师进行充分交流，后续的心理治疗包括家庭放松和呼吸训练。心理支持的另一目的是鼓励患者完成运动和营养预康复。
尽管预康复计划对于大部分手术类型都适用，仍需要根据个人基础选择能够改善其机体功能的特定干预方式。例如，接受肺部手术患者的预康复计划需要集中在有氧运动部分，髋部和膝部手术患者更需要核心肌肉的力量训练。此外，预康复的时机和手术干预的时机需要得到充分评估。在大部分研究中，预康复时间建议为4～8周，肺部或腹部肿瘤的患者时间往往更短，而脊柱和整形手术建议的时间更长。
（五）预康复的作用
第一个具有良好方法学质控的荟萃分析在年发表，包含了12项研究。该文章提示在接受心脏和腹部手术的患者中，术前运动疗法对于降低术后并发症发生率和加速出院是有效的。相反，在关节成形术的患者中术前运动疗法没有明显影响。之后又有人回顾了15例研究，指出全身预康复可以改善术后疼痛、住院时间和机体功能，但是这些研究并不能说明预康复对健康相关生活质量的改善持续有效。最近，另一篇包括8项研究的系统综述报道，运动可以产生生理上的改善但临床获益有限。近期的一项针对结直肠手术的随机对照试验中，预康复内容包括中等强度的运动锻炼、营养咨询、蛋白补充和减轻焦虑的策略，组成了多模式预康复计划，其结果显示，相比于对照组，更多的预康复组患者能够在术后8周恢复到术前的功能水平。然而，目前尚无标准化的预康复模式（如运动的具体计划、持续时间和强度），高强度的运动缺乏依从性，营养支持和心理咨询也无一致的方案。即使大部分研究报道确认其在生理改善和功能康复方面的优势，这种改善依然不能转化成临床预后提高的结果。因此，未来还需要更多较大规模的随机对照试验，来探索预康复的标准形式，阐明预康复对于手术预后的意义。
摘自《医院麻醉科效率手册》
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