栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注坚持积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
一名35年精神病史的51岁男子在6天医院。他已近一年没有服用任何药物。入院后给予喹硫平、异丙嗪治疗，精神症状较前好转。在抗精神病药物治疗的第5天，他在床上休息时失去了意识。大约15分钟后，他恢复了意识，仅主诉头晕。入住重症监护室时，他意识清醒定向力正常，心率次/分，持续输注高剂量升压药的情况下血压/63mmHg，呼吸频率28次/分，面罩呼吸时动脉血氧饱和度为90%。即刻动脉血气分析显示动脉血氧分压为56mmHg。在等待其它实验室检查结果的同时进行了床旁超声扫描以确定晕厥和休克的原因。随后，实验室检查结果显示WBC15.5×/L，HGBg/L，PLT×/L，BUN5.52mM，Cr78.9mM，ALT.6U/L，AST.6U/L，TnI1.93ng/mL，BNP.1pg/mL，D-二聚体48.2mg/mL，FDP82.8mg/mL，INR1.06。问题:这个心尖四腔切面的主要异常发现是什么，原因是什么？回答:右心房有一个巨大肿块，提示血栓。讨论这个病例中，患者表现为晕厥和休克。仅仅根据临床表现和实验室检查很难在短时间内对这些患者做出快速诊断。床旁超声（POCUS）立即确定原因，并给予患者及时处理。心尖四腔切面上，一个巨大团块在扩大的右心房内旋转，有时团块的某些部分通过三尖瓣口前后移动。舒张期团块阻塞了三尖瓣口，限制了血液流入右心室。胸骨旁长轴切面上，右心室流出道可以看到部分团块。胸骨旁短轴切面上，除了一部分团块，我们还看到了扩大的右心室和D征。此外，通过彩色多普勒血流显像发现了严重的三尖瓣反流。随后作者检查了双侧下肢静脉和下腔静脉，但没有特异发现。心脏肿块包括良性、恶性和非肿瘤性病变。血栓和粘液瘤在右心房中最常见，分别占44%和32%。另一项研究中，Attili等指出，导致右心房肿块的可能原因按照降序排列，分别为粘液瘤、血栓、转移瘤和原发性恶性心脏肿瘤。超声心动图是检测心房肿块的非常有用的工具，鉴于其表现的差异，一定程度上也有助于区分肿块的原因(表1)。然而，对于一些非常相似的肿块，仅用经胸超声心动图很难鉴别。例如，大小和形状都类似右心房粘液瘤的带蒂球状血栓。与超声心动图相比，心脏磁共振成像在识别心脏肿块的性质方面更有用。试验性抗凝治疗可用来鉴别血栓和粘液瘤，特别是对病情危重、不能耐受心脏磁共振成像或对磁共振成像禁忌的患者，但它也有血栓移动和肺动脉栓塞的风险。在开始抗凝之前使用CT肺动脉造影(CTPA)检测肺动脉的分支是否存在栓塞是合理的。该患者中，根据经胸超声心动图的发现和D-二聚体水平升高，高度怀疑血栓。CTPA证实右心明显增大，肺动脉分支有多个血栓(图1)，右心房血栓合并多发肺栓塞的可能性增加，但仍不能排除肿瘤合并肺栓塞的可能性。该患者接受普通肝素、低分子量肝素和阿替普酶治疗；同时给予垂体后叶素、多巴胺和多巴酚丁胺维持血流动力学。治疗第2天，复查超声检查显示右心房肿块消失，但仍有右心室扩大，室间隔在收缩期形态平坦。血氧饱和度逐渐升高，血流动力学稳定。第6天，第二次CTPA显示扩大的右心恢复，肺部血栓明显减少(图2)。他于第9天从重症监护室出院。心腔内血栓通常位于心房，更常见于左心房，通常发生在器质性心脏病患者中，包括急性心肌梗死、心肌疾病和心肌炎、左室室壁瘤、瓣膜病和/或人工瓣膜及心房颤动者。没有器质性心脏病的患者中，心内血栓形成的发生率一般较低。然而，因为大多数研究都集中在症状性栓塞事件上，心腔内血栓形成的真实发生率尚不清楚。心腔内血栓的原因包括栓塞(深静脉血栓形成)和原位血栓形成(器质性心脏病导致血流停滞)。该病例中，鉴于患者没有器质性心脏病，很可能患有栓塞性心腔内血栓。虽然床旁超声没有发现深静脉血栓，但血栓可能已经破碎并栓塞到心脏。研究者既往病例中，看到了在下腔静脉内的血栓向心脏移动。血栓栓塞性疾病风险随年龄增加而增加、还与缺乏运动以及各种疾病状态和药物有关。Liperoti等发现非典型抗精神病药物，包括利培酮、奥氮平、氯氮平和喹硫平，增加了老年患者患VTE的风险。该病例中，由于患者为中年男性且没有躯体疾病，血栓形成的原因可能是由于使用了抗精神病药物。此外，不能完全排除遗传原因；然而，家属拒绝做相关检查，因此我们无法获得证据。伴有右心血栓的肺栓塞的比单独肺栓塞的预后更差。根据血流动力学，大量心房血栓的治疗选择包括抗凝剂和溶栓药物。手术取栓术适用于存在药物治疗禁忌症、合并心脏异常或心内膜炎的患者。值得注意的是，血栓溶解后，血栓进入肺部血管系统的风险可能会增加。也有溶栓后病情恶化的病例报告。右心房血栓是心脏急症，需要及时诊断和治疗。该病例强调了POCUS在危重患者初步评估中的重要性。尽管CTPA和心脏磁共振成像仍然很重要，但鉴于其优点，POCUS越来越被认为是一种必不可少的床边诊断工具，因为这项检查是非侵入性的，相对便宜，容易获得，并且便携，并可提供实时得结果:因此，它提供了即时的推测性诊断，并导致快速决策。病例要点：1.右心房肿块不常见，但可能致命。2.超声心动图是检测心房肿块的一种非常有用的工具，一定程度上有助于鉴别肿块的原因。3.抗精神病药物的使用与血栓栓塞性疾病相关。一直服用抗精神病药物的患者应高度警惕血栓栓塞的发生。表1血栓、粘液瘤、赘生物的鉴别
图1–A-D，CT肺血管造影扫描(ICU入院后第1天)显示右肺上、中、下叶(A、B)和左肺上、下叶(C、D)的动脉显示广泛的层状充盈缺损(箭头，A-C；右下箭头，D)。肺动脉管腔狭窄，右心影明显增大(D，中箭头)。
图2–A-D，复查CT肺血管造影扫描(ICU入院后第6天)显示，双肺血管内充盈缺损影明显减少(A-C，箭头；D，右下箭头)，并且与图1中的图像相比，右心影基本上恢复到其正常大小(D，中间箭头)。
参考文献：GaoX,etal.A51-Year-OldManWithRightAtrialNeoplasmPresentingWithSyncopeandShock.Aug;(2):e-e.DOI: