临床集锦
益肾活血法干预颈动脉粥样硬化的临床研究
中国医院宋世运朱建贵
目的观察自拟益肾活血汤配合西医常规治疗颈动脉粥样硬化的临床疗效。方法根据颈动脉粥样硬化及中医血瘀证+肝肾阴虚证的诊断标准，收集门诊及住院病例，分为治疗组和对照组，各40例，进行临床疗效观察来评价两组的疗效差别。结果①临床症状疗效：治疗后，两组患者头晕或眩晕、腰膝酸痛、乏力、耳鸣等症状改善，治疗组总有效率为60.26%，对照组为57.60%。②对颈动脉斑块（CAS）疗效比较研究显示，自拟益肾活血汤组的双侧斑块之合及左、右侧斑块厚度的治疗前后相比较，显示呈正值，*P0.05，有显著性差异。而对照组的双侧斑块之合及左侧斑块厚度的治疗前后相比较，显示呈负值，*P0.05，有显著性差异。说明对照组的斑块增厚了。结论益肾活血汤配西医常规治疗颈动脉粥样硬化（CAS）可提高临床疗效。
颈动脉粥样硬化；CAS；朱建贵；益肾活血法。
颈动脉粥样硬化与急性脑梗塞、急性冠脉综合征、急性心肌梗死等心脑血管急症密切相关。颈动脉位置表浅，可作为观测全身动脉硬化的“窗口”，也是冠状动脉粥样硬化的等危症。因此，颈动脉粥样硬化在一定程度上反映全身动脉粥样硬化的病变情况，对其进行有效干预，从颈动脉斑块局部病理改善，可反映出全身抗动脉粥样硬化的治疗效果。
1.资料与方药
1.1一般资料：入选病例来源于年9月至年2月中国医院老年科门诊及住院病历符合纳入标准的就诊患者80例。其中治疗组男性14例、女性26例；平均年龄67.6±9.0岁。对照组男性21例、女性19例；平均年龄68.7±11.6岁。各组性别、年龄分布比较，经PearsonX2检验P=0.，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。
1.2临床诊断标准
1.2.1西医诊断标准：参照《颈动脉彩色多普勒超声与临床》制定：以颈总动脉内中膜(IMT)增厚1.3IMT≥1.0㎜，当IMT局限性增厚1.3㎜时，定义为颈动脉粥样硬化斑块形成[1]。
1.2.2肾虚血瘀证候诊断标准：主要参照相关文献[2-4]，结合朱建贵主任长期的临床经验制定。①主症：头晕或眩晕，腰酸痛，舌质紫暗或暗红。②次症：耳鸣，乏力，肢体麻木，口干思饮，健忘，脉弦或沉涩。凡具备全部主症2项及次症2项以上，即可确定证候。
1.3病例纳入及排除标准：（1）纳入标准：①年龄为38岁~90岁以下。②符合颈动脉粥样硬化诊断标准：IMT或已经是颈动脉粥样硬化斑块患者。③符合肾虚血瘀证诊断标准者。（2）排除标准：①精神疾病、语言障碍不能配合研究者。②急性病或慢性病处于急性发作期者。③妊娠或哺乳期妇女。④因血液病、肿瘤等原因所致的脑卒中。⑤病情危重，不宜搬动，或不能配合检查者。⑥不符合肾虚血瘀证诊断标准者。
1.4研究方法：根据纳入标准，收集门诊病例，自年9月起，依初诊日期纳入按门诊顺序编号随机分为治疗组前40例。住院病例为对照组40例，进行临床疗效观察。
（1）治疗组：用益肾活血汤（制首乌20g、女贞子20g、枸杞子10、丹参20g、川芎12g、地龙12g、葛根30g、白蒺藜10g）加西医常规治疗。益肾活血汤，用水煎服，每日1剂，每次服ml，每日2次，连服3个月。
（2）对照组：用西医的常规治疗（拜阿司匹林mg，每日一次；辛伐他汀20mg，每日1次，连服6个月。分别于疗前、疗后第1天，进行收集病例信息。疗程结束后统计疗效并评价。观察期间有急性心绞痛发作或严重脑血管病变者，病例将被剔除。
1.5临床观察指标：①每个症状和体征均作单独评价。②中医证候积分变化。③颈动脉粥样硬化的斑块大小的变化。④各组的颈动脉粥样硬化疗自身对照。
1.6疗效判定标准[3]：
（1）总症状疗效判定标准：①临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。②显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。③有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。④无效：临床症状、体征均明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×%。
（2）单项症状疗效判定标准：①消失：治疗后症状基本消失。②显效：治疗后降低两个等级以上，但尚未消失。③有效：治疗后降低一个等级，但尚未消失。④无效：症状无改善或加重。
1.7统计学方法：所有数据采用SPSS18.0统计软件包管理及统计分析。计量资料，符合或基本符合正态分布的资料，两组计量资料的比较采用t检验，相互对照，评价两组的疗效差别及各组不同治疗。
2.结果
2.1临床疗效比较：治疗组总有效率为60.26%，对照组为57.60%，见表1。
2.2治疗组前后单项症状疗效比较：关于两组之间的症状比较，治疗前后一般无显著性差异。只有四肢麻木显示*P0.05，有显著性差异。说明，与门诊病人的四肢麻木相比，住院患者的四肢麻木疗效差。这是因为住院患者的病情比门诊患者严重的原因。见表2。
2.3治疗前后最大斑块的疗效比较：对颈动脉斑块疗效比较研究显示，自拟益肾活血汤组的左、右侧斑块厚度及双侧斑块之合治疗前后相比较，显示呈正值，*P0.05，有显著性差异。而对照组的左、右侧斑块厚度及双侧斑块之合治疗前后相比较，显示呈负值，*P0.05，有显著性差异。说明对照组的斑块增厚了。这是有几个原因。①住院患者的短期某种药物治疗不起作用。②本研究收集了病情比较严重、或并发症多的住院患者。斑块增厚变化得快。③收集的住院患者的病例是6个月之内治疗前后的患者，有可能可比性差。见表3。
3.讨论
3.1CAS证候的演变规律及治疗原则
CAS是以痰、瘀、虚为核心病因病机，而斑块的形成就是三个证候互相影响之下，具有缓慢过程的病例变化，并为造成心脑血管病等严重状态的原因及指标。其证候分布的演变规律对治则和方药有巨大的影响。其中痰浊、瘀血作为实证的病理产物，其形成过程与脾、肝、肾的脏腑功能失调密切相关。如《素问·阴阳应象大论》所曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣……。”说明人在40岁开始阴气虚，相对来说人体处于代谢能力失调而形成痰、瘀等病理产物的有利状态。脾虚运化功能失调有利于痰浊的形成，且老年人常伴肝肾阴虚，易于阴虚火旺化热炼液为痰；肝、脾是全身气机升降运动的中枢，如肝气疏泄功能失调，相火易动，加之不良饮食习惯，气机的升降运动紊乱，形成痰浊、血瘀等病理产物。总的来说，CAS的证候为痰、瘀、虚主要三个病因病机相互影响之下形成的结果，临床上，只是以某一病理阶段为主而已。朱建贵老师的益肾活血汤主要考虑血瘀、肝肾阴虚的病因病机而组成的自拟方。如果伴痰浊阻遏证如胸闷、腹胀、脘腹痞满，恶心吐涎，乏力倦怠，苔腻等征象，先以痰浊阻遏证为主治疗，痰浊征象消失后，再给予益肾活血汤加减，有明显的疗效。一般朱建贵老师组方规律及特点为①抓两个主要证候为主加减，这样药物对证候的针对性强，疗效好。②以痰浊阻遏证为主，脾胃功能失调明显时，益肾活血汤的吸收率不佳，先用*连温胆汤、二陈汤等消除痰浊后，再给予益肾活血汤。③如果不考虑脾胃功能失调，直接用益肾活血汤，不但影响疗效，且不能避免副作用的弊端。④虽然脾虚运化功能失调，老师很少加人参、*芪、白术等补气药来治疗CAS。CAS脾胃虚弱主要是不良饮食习惯造成的脾胃功能失调，只要去掉其致病原因，脾胃功能能自己恢复。如果因合并有明显气虚征象的疾患时，可以应用加减。而且肝肾阴虚老年人常有阴虚火旺化热之内在病机。如果再加*芪、人参等补气药可能对痰火、瘀血等实证有更严重的后果。故治疗血瘀证，以通为补能作为其治疗原则。⑤阴虚为人体老化过程当中的自然生理现象，又是病理状态。故补肝肾阴虚可作为本病的主要治疗原则。《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”也强调了血与气之间调达的重要性。所以在临床治疗时，不应该盲目的用补气药以治疗血瘀征象。只能通过调达气血的方式以疏通气机，才能获得理想的效果。
3.2益肾活血汤的组方分析与临床应用
自拟益肾活血汤为血瘀证+肝肾阴虚证组成的方剂，可使颈动脉斑块缩小、稳定化，是最重要的证型组合。血瘀征象相应的药物有葛根、白蒺藜、地龙、川芎、丹参；而肝肾阴虚征象相应的药物有制首乌、女贞子、枸杞子。这些药物对该辨证模式不但针对性强，而且现代医学认为这些中药有降血压、降血脂、降血糖等的药理作用。所以该处方的配伍，对辨证思路与现代医学的研究不矛盾。（1）葛根：有扩张血管作用。药量用到30g，发现有降低血糖及胆固醇等危险因素的作用。白蒺藜的主要功效为疏风，疏肝行气活血，与制首乌配伍，行补兼施，调达气机。川芎：适用于血瘀凝滞的病变，能够改善心脑血管的外周阻力，使血流量增多，有利于治疗CAS伴冠状动脉粥样硬化、脑动脉硬化。（2）丹参：主要作用在扩张心脑血管，外周血管血流量上升。并对血小板及血脂凝聚具有抑制作用，导致血粘度下降，有利于防治颈动脉斑块的形成。（3）地龙：与丹参配伍，能溶栓和降低血液粘度，并有降血压作用。（4）女贞子：补益肝肾之阴虚，能控制嘌呤异常代谢，有利于痛风和高尿酸血症等合并症的治疗。动物实验证明，女贞子使血脂、血糖值下降，防治动脉粥样硬化的发生率。（5）制首乌：补益肝肾之阴虚，具有造血作用，动物实验表明，可明显降低TC及TG，又使HDL-C水平升高。（6）枸杞子：补益肝肾之阴虚，有降低血压、降血脂、降血糖的作用，可防治动脉粥样硬化。
本研究结果表明，自拟益肾活血汤配合西药治疗颈动脉粥样硬化患者，不仅临床症状明显改善，益肾活血法对颈动脉斑块亦有缩小作用。病例纳入过程中，因研究条件有限，对照组只能依靠与住院患者的病案以收集6个月之内的病例为主，互相比较。虽然可比性差，CAS发展变化缓慢，一般3个月内无大变化、或增厚。故本研究只能间接的推测益肾活血汤的疗效。故本次研究，只能作为初步探索性研究，将中医的辨证与西医的辨病相结合起来，提出对CAS辨证治则及方药的新思路，有待进一步深入研究。
参考文献
[1]何文.颈动脉彩色多普勒超声与临床[M].北京：科学技术文献出版社，7，第一版：57-58.
[2]朱文峰.中医诊断学.2版.北京：中国中医药出版社，7：，，.
[3]郑莜萸.中药新药临床研究指导原则（2年）.北京：中国中医药出版社，2：85-89，-.
[4]国家技术监督局.中华人民共和国国家标准·中医诊疗术语证候部分（GB/T-）.北京：中国标准出版社，.
校核
周晟芳
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