摘要
接受冠状动脉搭桥术(CABG)的患者通常随后需要进行心导管检查和再次冠脉血运重建。大隐静脉桥血管远端栓塞率很高，可以通过使用栓塞保护装置来降低。它们同样也有很高的再狭窄率，这与药物洗脱支架和裸金属支架相似。原位冠状动脉PCI(经皮冠状动脉介入治疗)通常优于隐静脉PCI，但往往很复杂，需要专业知识和专门设备。延长双联抗血小板治疗时间，密切监测有助于优化随后的临床预后。（JAmCollCardiolIntv:--)copy;年美国心脏病学会基金会。Elsevier出版。保留所有权利。
关键词：冠状动脉旁路移植术，经皮冠状动脉介入治疗，血运重建
名词解释
Coronaryarterybypassgraftsurgery(CABG)：冠状动脉旁路移植术
Percutaneouscoronaryintervention(PCI)：经皮冠状动脉介入治疗
Chronictotalocclusions(CTO)：慢性完全闭塞
Saphenousveingrafts(SVG)：隐静脉桥血管
Leftinternalmammaryartery(LIMA)：左内乳动脉
Embolicprotectiondevice(EPD)：栓塞保护装置
Drug-elutingstent(DES)：药物洗脱支架
Baremetalstent(BMS)：金属裸支架
Fractionalflowreserve(FFR)：血流储备分数，指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。
前言
接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者由于旁路移植失败或原位冠状动脉疾病进展，通常需要额外的血运重建(图1)。由于再进行CABG的风险高，几乎所有既往曾行CABG患者都是通过经皮冠状动脉介入(PCI)进行冠脉血运重建的，但同时也伴随着一些挑战，包括临床(高危患者特征)和技术(如旁路移植失败、慢性完全闭塞(CTO)和严重钙化)上的调整。
我们试图提供关于曾行CABG的患者予以心导管术和PCI的新发展概述以及实用建议（中央插图）。
图1.既往曾行CABG患者的冠状动脉疾病进展。
图A：既往CABG患者心绞痛的原因，当患者出现旁路移植失败或原位冠状动脉疾病进展时,会再次出现心绞痛。
图B：CABG术后患者行PCI的比例,结果显示，在年年有大约17.5%的患者在CABG术后行PCI。
中心插图。
描述了CABG患者行心导管插入术情况，选择不同的桥血管(动脉桥血管和静脉桥血管)有不同的建议。选择静脉桥血管时，可考虑EPD、使用血管舒张剂、双联抗血小板治疗等；选择动脉桥血管时，对于选择IMA桥血管的患者，应该评估锁骨下动脉近端,选择股动脉入路优于桡动脉路入路。
路径选择
动脉桥血管和隐静脉桥血管（SVGs）用于血管造影和/或PCI可采用股动脉或桡动脉入路，股动脉入路与较低的造影剂和放射剂量有关。
然而，在观察研究中，桡动脉入路可减少血管并发症，减少住院时间。如果选择桡动脉入路，大多数情况下应选择左侧桡动脉，以促进左内乳动脉(LIMA)和其他旁路桥血管的接合。当采用桡动脉入路进行桥接手术有困难时，应考虑早期转为股动脉入路。
SVGs的生理学评价
尽管冠状动脉流量储备分数(FFR)是评估原位冠状动脉病变的标准，但其在SVG病变中的应用一直存在争议（表1)，并受到重要限制。首先，SVG的FFR是SVG血流的结果，即通过原位冠状动脉(除非有冠状动脉闭塞)，并通过侧支血管流动；因此，即使SVG有严重的狭窄，FFR也可能是正常的。第二，SVG病变进展速度的变化影响了生理评估在决定延迟血运重建方面的效用，因此需要更多的数据来确定生理评估的效用。
表1.已发表的关于旁路桥血管的生理评估研究。
列举了目前相关研究的时间、患者人数、研究目的、主要发现等。结果显示，FFR在SVG病变中的应用一直存在争议。
SVG中间病变
如前文所述，与原位冠状动脉病变相比，SVG中间病变的进展率较高，这限制了该病变亚组的生理评估价值。
SVGPCI远端栓塞的防治
SVGPCI约占美国所有PCI的6%。SVG-PCI的两个主要局限性是：
①急性期远端栓塞和无复流。
②随访期间再狭窄和/或SVG疾病进展率高。
SVG-PCI有很高的无复流风险，可能是由于动脉粥样物质栓塞到远端血管和富含血小板的血栓微栓塞引起的强烈血管痉挛，这些血栓释放血管活性物质导致微血管阻塞。
有几种策略可以降低远端栓塞和无再流的风险(图2)。在随机对照试验中测试过的唯一策略是使用栓塞保护装置。其他策略包括使用血管扩张剂、直接支架置入和使用小尺寸支架。尼卡地平通常作为首选，因为它的作用时间长，降压作用小，且常在PCI前后使用。其他药物如腺昔、硝普钠和维拉帕米也被证明可以预防或改善移植后的无再流事件。
图2.预防SVG-PCI术中远端栓塞的策略。
可以通过使用栓塞保护装置、血管扩张剂、直接支架置入和使用小尺寸支架等策略降低远端栓塞的风险。
目前唯一可用的栓塞保护装置(EPD)是过滤器：FilterWire(BostonScientific，Natick，马萨诸塞州)和Spider(美敦力，圣罗莎，加利福尼亚州)(表2)。两者都需要一个远端着床区进行设置；因此，它们不能用于远端吻合口病变(除非过滤器设置在原位冠状动脉)。
表2.已发表的关于EPD在SVG干预中的试验结果。
列举了血管时间名称、时间、研究例数、主要终点、EPD事件率、对照组EPD事件率及P值情况。
在对名患者进行随机分组的第一个EPD与无EPD治疗SVG的随机对照试验(SAFER[无栓塞大隐静脉桥血管成形术随机]试验)中，使用Guardwire与较低的心肌梗死发生率（8.6%vs.14.7%；p=0.)和“无复流"(3%vs.9%；p=0.02)相关。
尽管上述试验和美国心脏病学会/美国心脏协会指南建议在技术上可行的情况下在SVGPC中使用EPD(Ⅰ级，证据水平：B),但EPD仍未得到充分利用：在美国，仅22%的SVGPCI患者使用EPD，在其他患者中使用比例较低的原因可能是由于担心费用、手术过程延长和缺乏使用这些设备的专门知识。
SVGPCI中支架的选择
隐静脉桥血管有很高的再狭窄率，常表现为急性冠状动脉综合征。关于药物洗脱支架（DES）与裸金属支架（BMS）相比是否能改善SVG病变的预后，6个前瞻性随机试验进行了研究（表3）。
因为BMS和DES在SBG中结果相似，所以在DES和BMS的价格存在显著差异的国家，BMS应该是首选。
表3.在5VG病变中DES与BMS的随机对照试验。
表中列举了相关研究的发表时间、纳入例数、主要终点、DES事件率、BMS事件率和P值情况。相关研究显示,DES和BMS在MACE的长期发病率、靶病变血运重建、支架血栓形成和全因死亡率方面没有显著差异。
与BMS相比，DES未能改善预后有几种可能的解释。
①SVG病变的病理生理和生理情况不同于原位冠状动脉。冠状动脉的动脉粥样硬化需要几十年的时间才能形成，而SVGs中的动脉粥样硬化则在数月到数年内出现加速，通常表现为同心型和弥漫型，纤维帽不太清晰，对DES的反应可能不同。
②与BMS相比，DES的新动脉粥样硬化发生更早，这可能导致追赶的现象。③薄支柱BMS可能比厚支柱更低SVG再狭窄的风险在之前的研究中使用的支架。
④大多数DES和BMS研究都有强制性血管造影随访并无盲法，这可能使结果偏向于DES(视觉狭窄反射)。药物洗脱支架与裸金属支架在大隐静脉移植中的应用(血管成形术)试验，最近的随机对照试验证明DES没有益处采用盲法，不要求常规血管造影随访。
术后早期桥血管衰竭，急慢性全SVG闭塞
在术后早期，多达12%的桥血管发生衰竭，约3%的患者出现症状。静脉桥血管的闭塞率（出院前3%-12%)的高于桡动脉（3%-4%）和内乳动脉（1%-2.5%）的闭塞率。
除非在手术室诊断为急性桥血管病变，PCI是治疗症状性桥血管病变的首选方法。PCI最好在相应的原位冠状动脉内进行，而不是旁路移植，部分原因是PCI的桥血管吻合可能导致缝合处裂开和穿孔。
急性SVG闭塞具有较高的短期和长期不良预后风险。
SVG梗阻引起ST段抬高型心肌梗死的治疗具有很大的挑战性。考虑到溶栓治疗是闭塞SVGs的次选方案，PCI是首选的再灌注方式。
由于再狭窄风险高，除非没有其他治疗方案，否则通常不应再次行SVGCTO(Ⅲ级，证据水平：C)。如果闭塞处形态良好，则可以使用闭塞的SVG进行相应的原位冠状动脉的逆行交叉(图3)。
图3.SVG形态。
图A：闭塞的隐静脉近端帽的解剖学变异：由于增加了穿孔的风险，在形态#1中部应尝试逆行交叉。
图B：旁路移植远端吻合的解剖学变异。逆行的导丝和设备更可能对形态#3构成挑战。
左乳内动脉和动脉桥血管的经皮冠状动脉介入治疗
动脉桥血管的PCI，尤其是LIMAPCI远不如SVGPCI常见。两个主要原因：LIMA通畅率高于SVG，以及LIMA失败时重新行CABG的可能性大(图4)。在左冠状动脉前降支IMA移植末成功的患者中，通常避免重做CABG。
图4.CABG患者PCI手术桥血管选择流程图。
根据患者是否重做CABG、是否需要额外的血运重建、原位冠脉病变是否复杂等原因选择不同的桥血管。
考虑到缺血和并发症的高风险，通过IMA移植进行PCI的门槛较高。在导丝和微导管的推进过程中，曲折的LIMA伸直可能会导致假性病变(所谓的"手风琴效应")，从而导致血流受损和局部缺血。假性病变必须与血管痉挛和解剖区别开来。在存在假性病变的情况下，静脉内血管扩张剂给药无效，应通过撤除导丝来纠正。
对于心脏IMA桥血管的患者，应该评估锁骨下动脉近端，因为这个部位的严重病变可能导致冠状动脉缺血甚至急性冠状动脉综合征。锁骨下动脉支架置入术是治疗此类疾病的有效方法。
早期CABG患者的原位冠状动脉PCI
在既往CABG患者中进行的大多数PCI（约三分之二）都发生在原位冠状动脉病变中。既往CABG患者的原位冠状动脉病变通常很复杂，钙化、迂曲和CTO发生率很高。
因此，我们经常需要先进的PCI技术，如使用经皮腔内斑块旋切术和CTO-PCI。然而，在多种情况中，原位冠状动脉PCI预后优于SVG-PCI预后（表4）。
表4.比较旁路移植和原位冠状动脉PCI的主要研究。
比较了相关研究的研究者、研究年限、纳入例数、终点、旁路PCI、原位冠状动脉PCI情况。结果显示，原位冠状动脉PCI预后优于SVG-PCI预后。
在出现SVG病变的患者中，考虑到SVG-PCI的短期和长期风险较高，一些术者主张治疗原位冠状动脉。
在原位血管PCI手术成功后，SVG内的剩余血流一直是一个值得