慢性气道炎症性疾病是指炎症累及上和(或)下气道的慢性疾病,以气道炎症、气道阻塞及气道重塑为主要特征,支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为常见。数据显示,我国成人支气管哮喘患者约有万,COPD人数近1亿。近年来,随着环境的改变和社会经济的发展,流行病学显示慢性气道炎症性疾病的患病人数日趋增多,其急症发作特征相似,多反复就诊于急诊,需要紧急处理的情况较多。因此亟待加强急诊科对这类疾病急症的认识及规范管理。
2慢性气道炎症性疾病急症的定义
慢性气道炎症性疾病急症是指慢性气道炎症性疾病患者短期内由于各种诱因导致新出现的呼吸困难、咳嗽、咳痰或稳定期症状急性加重,需要调整原有治疗方案以防止病情进一步恶化的急性状态。
2.1支气管哮喘急症
支气管哮喘急症,即哮喘急性发作,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状加重,伴有以呼气相气流量降低为特征的呼吸困难,通常需要调整药物治疗。支气管哮喘急症多数发生在既往已确诊的患者,也可以是哮喘患者首次就诊
2.2COPD急症
COPD急症,即慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD),是指呼吸道症状急性加重的变化程度超出了日常变异范围,并导致需要调整药物治疗。典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和(或)痰液变脓。
3慢性气道炎症性疾病急症的诊断
支气管哮喘急症的急诊诊断依据有：①既往有或无支气管哮喘病史；②存在与症状有关的接触变应原、理化刺激或上呼吸道感染等,部分哮喘急症患者也可能无明显诱因；③主要的早期表现为咳嗽、胸闷及气促,夜间及晨间多发；④可闻及以呼气相为主的弥漫性哮鸣音,严重者可能出现“寂静胸”；⑤以呼气流量降低为特征的肺功能恶化；⑥应用平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
COPD急症是一种临床除外性诊断,急诊的诊断依据有：①既往有COPD病史；②通常存在细菌、病*感染以及空气污染等加重因素；③主要表现为气道腺体高分泌,咳嗽、胸闷、低氧血症、呼吸困难等气道症状,发热、乏力等感染症状；④临床和实验室检查没有发现其他可以解释的特异性疾病,如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。
4慢性气道炎症性疾病急症的急诊评估和治疗
慢性气道炎症性疾病急症的评估按照评估内容、评估时间分为初始评估和进一步评估。
4.1初始评估
临床医师在初次接诊患者后,通过病史、体格检查、心电监护、动脉血气分析完成初始评估。初始评估的目标是识别危重症患者,纠正危及生命的低氧血症,并制定初始诊疗方案。
4.2初始治疗
慢性气道炎症性疾病急症治疗的目标是稳定生命体征,尽快缓解急性期症状(呼吸困难、气喘、咳嗽、咳痰等纠正缺氧状态,改善肺功能,减少并发症,改善预后。呼吸心跳骤停者,要立即实施心肺复苏；通气和换气功能严重障碍者,应当采取积极的气道管理和呼吸支持。几乎所有慢性气道炎症性疾病急症的患者在初始评估后均需调整原有的治疗方案,积极控制和改善低氧血症,包括氧气治疗、支气管扩张剂药物治疗、糖皮质激素治疗、呼吸支持等。
4.2.1氧气治疗慢性气道炎症性疾病急症患者适当吸氧可以缓解缺氧症状,减轻心肺负担。
4.2.2雾化吸入治疗雾化吸入治疗具有操作简便、起效快、疗效确切、无创伤、安全性好等优点。
4.2.3其他药物治疗
糖皮质激素：在中重度AECOPD的治疗中,口服糖皮质激素(OCS)或静脉全身应用糖皮质激素可改善肺功能和氧合状态,降低早期反复和治疗失败的风险。
茶碱类药物：主要适用于支气管哮喘急症且近24h内未用过茶碱类药物者；AECOPD患者在使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物治疗12～24h后病情改善不理想者。
肾上腺素：肾上腺素不常规推荐用于支气管哮喘的治疗,但对于速发型过敏反应和血管性水肿导致的哮喘急症要及时应用。
呼吸兴奋剂：支气管哮喘患者不推荐使用呼吸兴奋剂。AECOPD患者发生呼吸衰竭时也不推荐使用呼吸兴奋剂。
4.2.4无创通气慢性气道炎症性疾病急症患者的重度急性发作症状经上述吸氧及药物治疗仍未改善或继续恶化,应及时给予机械通气。AECOPD推荐使用无创通气(NIV)治疗,支气管哮喘急症患者不推荐使用无创通气治疗。
4.2.5有创通气重度支气管哮喘急症或意识障碍的患者宜选用气管插管的途径进行有创通气。
4.3进一步评估
慢性气道炎症性疾病急症患者无生命危险的情况下应当尽早完成以下检查检验项目。这些项目主要用于评估患者的一般情况、机体免疫反应能力、内环境和心肺功能。慢性气道炎症性疾病急症患者无生命危险的情况下应当尽早完成以下检查检验项目。这些项目主要用于评估患者的一般情况、机体免疫反应能力、内环境和心肺功能。然而,需要注意的是,并非所有患者都需要完成全部的检查检验项目,应根据病情复杂程度、对治疗的反应和临床导向进行评估。进一步评估包括初始治疗效果的评估、全面评估、诱因和危险因素筛查。
4.4进一步治疗
进一步治疗是初始治疗的延续,是在进一步评估后对初始治疗方案的补充和完善。如果经初始治疗患者病情明显好转,在进一步的选择性评估后可继续原方案治疗；如果经初始治疗患者病情仍持续进展,需要在完善进一步评估的过程中或根据进一步评估结果调整并补充治疗方案。
4.4.1其他药物治疗
抗菌治疗：轻中度支气管哮喘急症患者通常不必给予抗生素治疗。重度或危重支气管哮喘急症患者可考虑给予抗生素治疗。
抗病*治疗：在治疗慢性气道炎症性疾病急症中,抗病*药物不是常规用药。
黏液高分泌管理：应用黏液调节剂、黏液溶解剂及黏液动力药物能够减少黏液分泌、溶解黏痰并促使排出、促进肺表面活性物质的分泌、抑制炎症细胞及炎性介质的释放,还可以与抗生素协同作用,延缓肺功能下降,是治疗慢性气道炎症的重要内容。
4.4.2支持治疗对于AECOPD的患者,应注意营养支持,推荐肠内营养为主,采用少量多餐方案,若胃肠道功能障碍,可考虑肠外营养,以维持水和电解质平衡,内环境稳定。
4.5选择合适的治疗场所
4.5.1支气管哮喘急症患者治疗场所的选择支气管哮喘急症患者分级诊疗后应根据治疗效果选择合适的治疗场所。治疗场所可分为居家治疗和门诊随访、急诊留观或住院治疗、入住重症监护室(ICU)。
4.5.2COPD急症患者治疗场所的选择轻中度AECOPD患者在急诊接受支气管扩张剂、糖皮质激素和抗感染治疗后,若病情好转可继续使用原方案急诊或门诊治疗2～3d。随后再次评估病情,如明显改善应延长总疗程为5～7d,随后考虑转换为居家进行稳定期治疗。如病情恶化需考虑急诊留观或住院治疗。病情评估为重度者,经初始治疗稳定后应住院治疗。若病情危及生命时,如对初始治疗反应不佳或存在严重呼吸困难、意识障碍、进行性加重的呼吸性酸中*(pH7.25)和低氧血症(PaOmmHg),以及需要有创机械通气等情况,需尽快收住ICU。
4.6慢性气道炎症性疾病急症的分级诊疗流程图
5慢性气道炎症性疾病急症的预防和康复
5.1教育和管理
应当对慢性气道炎症性疾病急症的患者开展适当的教育。通过教育活动,提高患者对慢性气道炎症性疾病急症的认识,加强患者治疗信心,改善生活质量。教育的主要内容包括常识教育,用药依从性指导,正确使用吸入装置的培训,病情的自我监测和管理,正确的就诊时机。
5.2行为指导
对于慢性气道炎症性疾病的患者,戒烟是关键的行为干预措施。还应避免不利的环境暴露：油烟、烟雾暴露,生物燃料暴露,空气污染的暴露；避免职业接触；避免接触过敏原；预防感染等。
5.3稳定期药物维持
稳定期药物维持治疗是慢性气道炎症性疾病治疗的重要内容,主要目的是改善或延缓肺功能下降、提高健康状态和生活质量、减少急症事件和就诊频次。
5.3.1支气管哮喘稳定期药物治疗主要是通过改善气道炎性反应从而控制支气管哮喘患者的临床症状。这些药物包括ICS、长效β2受体激动剂(LABA)、长效抗胆碱能药物(LAMA)、ICS+LABA复合制剂、OCS、白三烯调节剂、茶碱类药物、大环内酯类药物、抗过敏药物等。其中ICS和LABA具有协同抗炎、平喘作用,推荐用于中至重度慢性持续哮喘患者的长期治疗。
5.3.2COPD稳定期药物治疗这些药物包括LABA、LAMA、糖皮质激素、茶碱类药物、大环内酯类药物、磷酸二酯酶4抑制剂和抗氧化药物等。
5.4其他特异性方法
①变应原特异性免疫疗法(AIT)：
②疫苗：
③长期氧疗(LTOT)：
6总结
慢性气道炎症性疾病急症多在急诊科诊治,需要规范有效的急诊诊疗方案。本共识详细梳理了支气管哮喘和COPD——这两个常见的慢性气道炎症性疾病急症的急诊实践,并初步建立了规范化的急诊诊治流程,为急诊科处理此类急症提供了依据。此外,依据患者急危重分级诊疗措施贯穿于全周期管理,有利于保证急诊患者就诊的安全性和高效性,为我国急诊科处理慢性气道炎症性疾病急症提供了更规范的指导。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《临床急诊杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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