全球慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患病人数约为6.98亿，我国CKD患病人数约1.32亿，且发病率逐年升高[1]。心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）为CKD患者的严重并发症之一，是CKD患者的首要死亡原因，更是中国终末期肾病患者的首要死因[1,2]，且随着肾功能的下降，CKD患者罹患CVD风险也随之升高[1]。钙磷代谢紊乱既是CKD患者常见的并发症，也是CVD的危险因素，而中国高磷血症负担严峻，年我国透析患者高磷血症患病率已攀升至76.0%，远高于国外平均水平[3]。因此本文将从心血管结局看CKD患者的血磷管理。
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来自临床病例的困惑
我们先来看一个真实的病例。
男性，49岁，间断胸痛、后背痛2年，加重1月，于年10月30日入院。患者1年前曾于外院行冠脉造影示冠脉弥漫斑块浸润、钙化，于RCA中远段药物球囊扩张，后发作较前减少。近1月症状发作增多，约1～2次/天，夜间或静息时可出现，1周前外院冠脉造影提示「LAD钙化，开口狭窄95%，中远段狭窄80%；LCX钙化，开口狭窄99%；RCA中远段70～80%，PLA中段狭窄80%」，医院就诊。
患者既往高血压病史、糖尿病病史及血脂异常病史均超过20年。近5年发现慢性肾衰竭、近3年行腹膜透析治疗，近半年因腹膜透析效率欠佳联合行血液透析（每周一次）。
吸烟20年。入院初步检查提示Crea.88μmol/L，LDL-C1.47mmol/L，CKMB、cTnI正常范围，BNP.00pg/mL，hsCRP38.73mg/L，HbA1c7.3%。由于患者及家属坚决拒绝外科血运重建，在IABP支持、IVUS指导下完成了左冠状动脉血运重建（DK-Crush术式，LCX3.0*28mmDES，LM-LAD3.5*32mmDES，如图1），并予包括阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、地尔硫卓、硝酸酯及降糖等治疗在内的药物治疗。患者术后症状一度明显好转。
但是，患者出院4个月后再次出现明显症状，复查造影发现患者回旋支、RCA病变较前明显进展，并于RCA、LCX再次进行支架植入（如图2）。分析患者冠脉病变如此严重的可能的原因，我们发现患者传统危险因素控制良好：HbA1c6.3%，LDL-C1.18～1.69mmol/L，UA～μmol/L，血压控制满意，未再吸烟。那么，还有可能是什么机制呢？
图1.首次冠脉造影及血运重建治疗。a.术前左冠造影，提示累及LAD近段、LCX近段的严重病变，伴钙化；b.术前右冠造影，提示弥漫病变；c.术前IVUS，可见LAD与LCX汇合部严重钙化；d.术后造影结果。
图2.二次冠脉造影及血运重建治疗。a.术前左冠造影，对比首次术后可见LCX中远段重度狭窄，较前显著进展；b.术前右冠造影，对比首次造影可见RCA远段重度狭窄，较前显著进展；c-d:LCX、RCA术后造影结果。
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钙磷代谢异常是CKD患者CVD的重要危险因素，亟需早