冠状动脉CTA对冠状动脉炎症
进行无创性检测和通过冠状动脉CTA
对心血管风险性评估的研究
读书报告
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背景
冠状动脉CTA是诊断冠状动脉疾病的一种敏感和广泛使用的无创性性检查手段。
冠状动脉炎症可以抑制邻近血管周围脂肪的脂肪生成。
目前提出一种新的影像指标-血管周围脂肪衰减指数(fatattenuationindexFAI)-通过绘制冠状动脉CTA上血管周围脂肪衰减来验证冠状动脉炎症。
目前血管周围FAI预测临床结果的能力尚不清楚。
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FAI值
在满足以下测量条件后,若冠脉FAI值大-70Hu,则两年后全国死率或因冠心病死亡率比于FAI值小于-70H的有较大上升；
1、冠脉测量区域:LAD：0-40mm、LCX：0-40mm、RCA
：10-50mm
2、脂肪阈值:-Hu至-30Hu
3、以血管外壁向外扩展一倍血管直径进行脂肪测量
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研究方法
冠状动脉CTA进行心血管风险预测研究
前瞻性队列研究，派生队列和验证队列。
行冠状动脉CTA的两个独立队列前瞻性性队列研究，分为派生队列和验证队列。
派生队列：行CTA的确诊有冠心病的患者
验证队列：行CTA的无冠心病患者
分别收集右冠状动脉近端、左前降支和左回旋支三条主要冠状动脉周围进行血管周围脂肪衰减（FAI）标测。
年龄、性别、心血管危险因素、管电压、改良后的Duke评分和冠状动脉CTA高危斑块等因素经行Cox模型比例风险回归分析
受试者操作特征(ROC)曲线分析FAI的诊断效能，并选取血管周围FAI的最佳临界值，以确保模型中灵敏度和特异度之间的最佳平衡。
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结果
派生队列：在-年间，名CTA(平均年龄62岁（范围17-89岁）。
验证队列：在-年间，名CTA(中位年龄53岁（范围19-87岁）。
在这两个队列中，右冠状动脉近端和左前降支(而不是左回旋支周围)血管周围FAI值增高可以预测全因死亡率和心源性死亡率，并且有很强的相关性。
全因死亡率指一定时期内各种原因导致的总死亡，通俗的理解就是不论任何原因导致的死亡，都算作死亡人数。
右冠状动脉FAI被用作冠状动脉炎症的代表性指标用于预测心脏死亡率
风险比（HR）派生队列：2.15，95%CI1.33-3.48，p=0·；
风险比（HR）验证队列：2.06，95%CI1.50-2.83，p＜0·
派生队列中，FAI的最佳临界值为-70.1HU，FAI值增高会引起死亡率的上升
心源性死亡率HR9·04，95%CI3.35-24.40p＜0·
全因死亡率HR2.55，95%CI1.63-3.92p＜0·
结论
FAI通过提供冠状动脉炎症的定量测量，提高了冠状动脉CTA的心脏风险预测和风险分级能力，其超过了目前最先进的评估水平。
FAI值≥-70·1Hu是心源性死亡率增加的一个指标，因此可以指导患者早期有针对性的一级预防和强化的二级预防。
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局限性
1、冠状动脉CTA主要集中在识别解剖学上有意义的冠状动脉狭窄，只有不到50%的患者可以通过CTA检测出这种狭窄。重要的是，大多数急性冠状动脉综合征是由不稳定、非梗阻引起的。
2、应激性心肌缺血CTA也无法检查。
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FAI特点
1、血管炎症是冠状动脉粥样硬化斑块形成的驱动因素，是动脉粥样硬化斑块破裂的典型特征，导致急性冠脉综合征。
发炎的冠状动脉释放的信号扩散到血管周围脂肪组织，抑制局部脂肪生成。使动脉周围血管周围脂肪密度增高。将对冠状动脉CTA的衰减从脂质(-Hu)升高到水样密度(-30Hu)。
因此FAI来定量分析冠脉周围炎症。
2、FAI这种方法将使及时预防疾病发展和预测未来心脏病发作的。
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测量方法
血管周围FAI需要测量三个主要的冠状动脉(右冠状动脉、左前降支和左回旋动脉)的近40mm的节段。
血管周围脂肪定义：
与血管直径相等的距离外血管壁的径向距离内的脂肪组织。
为了避免主动脉壁的影响，我们排除了右冠状动脉最近端的10mm，并分析了血管的近端10-50mm
左冠状动脉主干长度可以变，所以排除其测量。
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结果分析
根据FAI的ROC曲线确定：FAI最佳截止值为-70.1Hu（约登指数）
派生队列中的平均值为-75·1Hu，（特异度85.0%，敏感度67.7%，阴性预测值99.5%，阳性预测值5.9%)。
验证队列中的平均值为-77.0Hu，（特异度81.6%，敏感度52.9%，阴性预测值98.5%，阳性预测值7.0%)。
生存分析
血管周围FAI值(≥-70·1Huvs-70·1Hu)
派生队列：
全因性死亡率(HR2.55，95%CI1.65-3.92；p0.；图2A)
心源性死亡率(HR9.04,95%CI3·35–24·40;p0·;图2B)。
验证队列：
全因性死亡率(HR3.69，95%CI2·26-6·02；p0.；图2C)
心源性死亡率(HR5.62，95%CI2.90-10.88；p0.；图2D)
FAI与CT冠状动脉钙化积分无关(p=0.86)。
（FAI与冠脉钙化积分是相对独立的。
Model1
没有将FAI加入危险评估因素
Model2
将FAI加入危险评估因素
衍生队列
AUC0.-0.ΔAUC=0.p=0.
验证队列
AUC0.-0.ΔAUC=0.p=0.
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不足
目前的风险分级主要依赖于传统的临床风险因素，比如钙化积分。
钙化积分可以推荐给中高风险个体。然而，冠状动脉钙化是不可逆的过程，不会因适当的药物治疗(如他汀类药物)而消退(甚至可能增加)，从而限制了其二级预防的价值。
目前还没有一种无创性的方法可以很容易地量化冠状动脉或动脉粥样硬化斑块的炎症状态。
C反应蛋白(HsCRP)可以反应炎症，但不是冠状动脉炎症的特异性指标。
PET-CT检测冠状动脉微钙化和炎症是一种检查方法，但目前受到临床可用性的限制，而且这种方法的预后价值尚未在大样本中得到验证。
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优势
FAI的优势在于炎症在动脉粥样硬化和动脉粥样硬化斑块破裂导致急性冠脉综合征中都起着重要作用。因此无创性检测炎性指标FAI可以更及时地指导低风险个体的预防，并且开发针对炎症的新型治疗药物。
目前冠脉CTA缺乏检测微小并脆弱的斑块的能力，这些斑块可能破裂或迅速进展为梗阻性疾病。
有证据表明，一半的急性冠状动脉综合征事件发生时没有解剖学意义上的冠状动脉粥样硬化，其原因是轻微但发炎的动脉粥样硬化斑块破裂。
而FAI对冠状动脉血管炎症敏感。
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影响因素
FAI的测量会受到心脏搏动影响。
本研究应用层CT，理论上空间分辨率可以达到0.35mm2。因为血管周围脂肪被定义为与血管直径相等的径向距离内的脂肪，测量的范围可能超过冠状动脉CTA的空间分辨率，对FAI的测量也有影响。
左回旋支周围血管周围FAI与心脏死亡率的相关性不显著，可能因为右冠状动脉和左前降支冠状动脉病变是引发心血管疾病的主要动脉。
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总结
血管周围FAI（尤其右冠状动脉周围测量）,可以预测全因死亡和心源性死亡，比目前包括冠脉钙化积分和最新的冠状动脉CTA评估的方法，对风险分级更好。
血管周围FAI分界值-70.1Hu是两组人群中全因性死亡和心源性死亡有力预测因子（国内部分学者研究最佳临界值为-82.13HU）。
将血管周围FAI与标准的临床冠状动脉CTA报告相结合，对冠心病的诊断和预后预测更有效。
文字：医院放射科潘鑫
编辑：医院放射科顾文杰
审核：医院放射科陈穹
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