近期Cirulation杂志发表了一篇有关经导管主动脉瓣置换术（TAVR）应用于二叶式主动脉狭窄（BAV）的重磅综述，文章探讨了BAV解剖结构的独特性对TAVR提出的技术挑战，分析总结了现有的循证证据，着重强调了TAVR应用于BAV患者相关知识中缺如的部分。该综述旨在提供一个完整的框架体系来帮助理解目前TAVR在治疗二尖瓣主动脉狭窄中的作用，以指导医生进行临床决策，内容翔实，颇具可读性。（点击文末“阅读原文”，下载本研究原文PDF）
TAVR应用于BAV的现状BAV是最常见的先天性心脏病，总人口发生率为1%到2%，占主动脉瓣置换（AVR）人群的一半。TAVR时代之前，进行SAVR治疗的BAV患者中，80岁以上人群占22%~28%。在这老龄化年代，微创手术通常是首选，目前接受TAVR的BAV患者约占TAVR人群总体的10%。预估至少有25%的80岁以上的主动脉瓣狭窄患者需要进行主动脉瓣置换术，在这类人群中使用侵入性较小的经导管介入治疗相当具有吸引力。经欧盟认证（CE）与美国食品和药物管理局（FDA）批准，TAVR已被临床应用于各类型主动脉结构的低风险患者，而国际指南则建议对BAV人群进行外科手术。历经过往近15年一系列的随机对照试验研究，经导管主动脉瓣置换术的适应症正迅速扩大。在未来几年里，该手术可能成为严重主动脉狭窄（AS）和三叶式（TAV）主动脉瓣患者的一线治疗策略。然而，随机对照试验的结果却排除了二叶式主动脉瓣（BAV）作为TAVR的适应症。目前，各地心脏疾病研究团队获得的BAV病例更多，巨大的患者需求为TAVR在当代的临床应用与发展提供了基础，另一方面，未来仍需要更多有力证据进一步证实应用TAVR于BAV患者带来的明确获益。BAV解剖结构的诊断与分型在存在严重钙化或结构病变的主动脉瓣狭窄（AS）中鉴别BAV表型具有挑战性。BAV的形态鉴别应通过CT扫描，且最好在整个心动周期间进行瓣膜结构图像的捕获。超声心动图（主要经胸）则敏感性较低，在行TAVR手术的老年患者中，BAV的漏检率可高达88.5%。BAV有多种结构分型，Sievers提出的分型方法最为广泛：BAV表型根据嵴线数量（0、1、2）进行分类，再根据瓣膜尖端或嵴线的空间位置和瓣膜的功能状态进行细分（图1）。Sievers的基础分型中，1型BAV是最常见的类型（90%）；Type1L-R占70%，Type1R-N占10%~20%，Type1N-L占5%~10%（图1A）。虽然该分型方法被广泛使用，但其并非适合指导TAVR的最佳方法，后续提出了新的基于嵴线数量的更适用于TAVR的分型方法（图1B）。该分类既不包括主动脉病变、钙化负荷的情况，也不包括Sievers分型的2型BAV，因为2型BAV的TAVR十分鲜少。图1.BAV结构的Sievers分型
到目前为止，已有的研究佐证了无论采用何种分型方法，BAV表型与TAVR术后的临床结局间没有明确相关性。未来需要大规模的观察性、前瞻性研究和核心实验室CT扫描分析来描述现有分型系统的价值，并进一步开发专门的风险分层工具，以预测TAVR手术和远期结果。此外，研究人员也认为不应该仅仅