随着高龄化的加剧，我们在内镜的检查与治疗中于遇到越来越多的服用抗栓药物的患者，这个话题也是我们内镜医师经常遇到的一个问题，到底是不是该停，停多久合适，让我们一起学习一下吧，希望大家都能学习到造福更多的患者。大家如果比较忙就看三张图就可以了，其中一张来自于建红兄！
小山恒男书中核心内容为：《指南》中，把内镜处置引发的出血分成两类，即容易出血的高危险性处置技术和出血性较小的低危险性处置技术。日常最常应用的内镜活检处置被列为低危险性处置技术范畴。不管怎样，这只是一种分类而已。在实际工作中，每个患者的情况是不同的，必须根据每个患者的具体情况灵活考虑。总之，在为患者实施内镜检查处置时，一定要事先估计好出血的风险。
关于停服药物问题，一般的抗凝药物要求事先停服3~4天，阿司匹林为3天，噻氯匹定是5天，联合应用抗凝药物是7天。另外就是欲实施高出血危险性的内镜操作时，像INR，则要求停药15天左右较合适。不论是活检还是内镜治疗，对每个具体患者来讲，危险的发生率是不同的，必要时应直接询问为患者出具抗凝药物处方的心血管科医生或神经内科医生。
小山恒男的文章翻译过来大家一起看一下：
服药确认
随着老龄化社会的到来，经常会遇到为预防或治疗血栓性的心血管系统病变而接受抗血栓治疗（服用抗凝药、抗血小板药）的患者。进行内镜检查治疗时，必须要事先充分确认患者的服药史、是否正接受抗血栓治疗。曾报道过没有充分确认患者所服用的药物，没有中止服用抗血小板药就进行胃活检，导致大量出血而必须输血，被判为赔偿患者损失的病例。首先在问诊中充分确认患者的服药情况是治疗的基本。只靠问诊不能肯定的时候，必须向患者经常就诊的医师或药局确认。
停药的必要性
石泽等人以多个机构中的内镜操作医师为对象进行关于有出血的内镜技术和抗血小板药停药情况的问卷调査，其结果报告7例没有停用抗血小板药就进行内镜治疗后，导致需要输血等治疗的出血病例。在同一个调查中，停用抗血小板药物的患者里，没有进行损伤性内镜操作后出血的病例。与EMR和息肉切除术相比，ESD会造成更大更深的溃疡，所以必须停止抗血栓治疗。
此外，石泽等人在同一个调査中，报告了4日~3周间停用阿司匹林的7个病例中发生了血栓栓塞，其中1例因脑梗塞而死亡的病例。
为了预防出血必须在ESD前停止抗血栓治疗，但另一方面也必须要充分认识到由于停药而引起致命的血栓栓塞的危险性。
美国消化内镜学会（ASGE）
的指导方针
在美国消化内镜学会（Americansocietyofgastrointestinalendoscopic,ASGE）的“服用抗凝或抗血小板药的患者在接受镜下处置的处理指南”中，活检等低危险处置不需要停用抗凝药（华法林钾）。另一方面，EMR和ESD在ASGE的分类中属于高危险处置，所以推荐停用抗凝药。在指导方针中，应在治疗前3?5日开始停用华法林，但也有记载对于伴有心脏瓣膜疾病的房颜或人工置换机械二尖瓣等的high-riskcondition（高危险度群）的患者，在国际标准化比率（internationalnormalizedratio,INR）低于治疗等级时应考虑使用肝素。对不伴有深部静脉血栓或心脏瓣膜疾病的单纯性、发作性房颤等low-riskcondition（低危险群）患者，可在治疗后恢复给予华法林。此外，如果没有出血倾向，则没有必要停用阿司匹林等非甾体抗炎药。美国由于其比日本发生血栓性疾病的风险更高的特点，并且考虑到中断抗血栓治疗导致的血栓性疾病的发病、死亡、残留后遗症等情况，会尽可能缩短停药时间。
日本消化内镜学会的指南
年，日本消化内镜学会发表内镜治疗时的抗凝药、抗血小板药使用指南"（指南）。在该指南中（如表1），将要抗血栓治疗的疾病分为“高危险疾病”和“低危险疾病”，还将治疗用内镜技术分为“高危险技术”和“低危险技术”，并给出了对于这些条件组合的合适的处理方法。
ESD时抗凝药的停药
时间与恢复使用时间
进行内镜治疗前必须测定INR。按照指南，要在中止使用华法林3~4天，确认INR为1.5以下后进行ESD。指南中还指出，刚刚完成治疗后也要像人工瓣膜置换术后一样，对血栓栓塞危险性高的病例要考虑使用肝素代替疗法，但必须要更谨慎地对待出血的可能。
关于抗凝药的恢复使用，ASGE的指导方针认为应该在治疗后早期恢复使用，但在日本的指南中，则认为应该在没有出血危险性时再恢复使用，这里的出血包括了行内镜治疗的部位的迟发出血。在人工瓣膜置换术后等情况下，该病例的INR没有达到术后治疗阈值时，可给予肝素静脉点滴。
ESD时抗血小板药的停
药时间与恢复使用时间
虽然证据尚不充足，但在ASGE的指导方针中认为内镜治疗前没有必要停用阿司匹林。但是，在ASGE新制订的指导方针中，推荐在内镜治疗等高危险处置前的7~10日停用盐酸噻氯匹定。
Komatsu等人研究了抗血小板药停药后的机体止血能力随时间的变化，结果为阿司匹林停药3天后、噻氯匹定停药5天后、两者合用时停药7天后，机体止血能力会恢复到用药前的水平。以这个数据为基础，指南提出了大致的停药标准：在出血风险较低的低危险技术中，阿司匹林停药3天，噻氯匹定停药5天，两者合用时停药7天。但是，要进行出血危险极高的内镜手术时，要参考外科手术的停药时间。ESD在高危险技术中也是出血的风险最高的技术，应按照外科手术的标准从7天前开始停用阿司匹林、从10~14天前开始停用噻氯匹定，此时对于患有高危险疾病的患者，为了防止因脱水导致的凝血功能亢进，应考虑充分的补液和给予肝素。
虽然金子等人对阿司匹林和噻氯匹定以外的抗血小板药的停药时间进行了详细的报告，但其报告中给出的停药时间还是由药物动态和血小板寿命推测出来的，所以必须要注意这不一定是正确的时间。
关于抗血小板药的恢复使用，ASGE的新指导方针指出，由于药物效果的发挥需要时间，所以可在次日开始服用。在日本的指南中，虽然没有明确给出抗血小板药物恢复给药的时间，但应该按照抗凝药的标准恢复给药。
对服用抗凝药或抗血小板药的患者使用出血危险性本来就非常大的ESD时，务必要慎重地对待。延长停药时间可使出血的危险性降低，但心肌梗死和脑梗死的风险也会随停药时间延长而成比例地提高。能使出血风险和血栓栓塞的风险这两种相反的风险都降到最低限度是最理想的，但在现实中很难实现。特别是对于ESD的停药时间尚没有明确证据，所以在实际的临床工作中，只能按病例一个一个地与心血管科医生认真讨论后决定停药时间。必须向患者及家属充分说明出血与血栓栓塞两方面的风险，务必得到患者及家属的知情同意。
下面就《中华消化内镜杂志》文章中总结出的抗栓药物种类大家一起学习下：
抗栓药物分为抗凝药和抗血小板药（APA）两大类。抗凝药包括：（1）维生素K拮抗剂，如华法林；（2）肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；（3）Xa因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；（4）凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。后两者属于新型口服抗凝剂（NOAC）。APA包括：（1）噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；（2）蛋白酶激活受体-1（PAR-1）拮抗剂，如维拉帕莎；（3）蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；（4）阿司匹林（乙酰水杨酸）；（5）其他非甾体抗炎药（NSAIDs）。
二、消化道内镜相关出血风险的评估
欧美指南根据出血风险的高低将内镜操作分为高、低风险操作。高风险操作包括息肉切除术、壶腹切开术、内镜下括约肌切开术、静脉曲张治疗、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、治疗性的球囊辅助小肠镜（除氩离子凝固术）、超声内镜下细针穿刺术、内镜下止血术、肿瘤消融术（食管、胃、结肠和直肠）、贲门失弛缓症球囊扩张、囊肿内引流术、经口内镜下肌切开术（POEM）、ESD、EMR、Zenker憩室的内镜下治疗。这些高风险内镜操作可能引起出血，并需要相应治疗。低风险操作包括诊断性胃镜检查、结肠镜检查，未行括约肌切开的ERCP术，胆道支架置入或乳头球囊扩张术，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜。操作过程中黏膜活检属低胃肠道出血风险。同样，未行细针穿刺的超声内镜检查、胶囊内镜检查、氩离子凝固术也属于低风险操作。大型系列研究中认为非贲门失弛缓症的食管扩张为低出血风险的操作。支架置入术属于高出血风险操作还是低出血风险操作仍有争议，一项回顾性研究显示出血风险达5.3％，但另一项前瞻性多中心研究显示根据支架的放置位置不同，其出血风险为0.5％～1.0％。
欧洲指南与美国指南不同的是，前者认为食管、肠道支架置入术及消化道狭窄内镜下扩张术均属高风险操作。日本指南根据出血风险将消化道内镜操作分为诊断性内镜检查（无黏膜活检）、活检、低出血风险操作和高出血风险操作4类。其中，诊断性内镜检查（无黏膜活检）包括上消化道内镜（包括经鼻内镜）、下消化道内镜、EUS、胶囊内镜、ERCP。活检包括内镜下黏膜活检术（不包括EUS-FNA）。低出血风险操作包括球囊辅助内镜，内镜下钳夹术、电凝术和标记，胃肠道、胰管、胆管支架置入术，内镜下乳头球囊扩张。高出血风险操作包括息肉切除术、EMR、ESD、内镜下十二指肠括约肌切开术（乳头切开术）、内镜下十二指肠乳头切除术、EUS-FNA、经皮内镜胃造口术、内镜下治疗食管和胃静脉曲张、内镜下胃肠道扩张术和内镜下消融术等。
年我国推出《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议》，指出心血管病高危且出血风险也较高患者，可行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗。由此推断内镜检查属于低出血风险操作，活检、内镜治疗属于高出血风险操作。
三、停用抗栓药物后相关血栓栓塞风险的评估
（一）停用抗血小板药物后的血栓栓塞风险
美国指南将其分为高危和低危。高危血栓风险包括冠状动脉药物洗脱支架置入术后＜12个月、金属裸支架置入术后＜1个月，急性冠脉综合征患者金属裸支架置入术后≤12个月。低危血栓风险包括冠状动脉药物洗脱支架置入术后＞12个月、金属裸支架置入术后＞6周同时不合并危险因素、不伴心力衰竭的脑卒中＞6周。
欧洲指南分为高危及低危，高危血栓风险包括冠状动脉药物洗脱支架置入术后＜12个月、金属裸支架置入术后＜1个月。低危血栓风险包括未行冠状动脉支架置入术的缺血性心脏病、脑血管病和周围血管病。
JGES指南中强调了停用抗血小板药物后血栓栓塞事件高危的情况：金属裸支架置入术后＜2个月，冠状动脉药物洗脱支架置入术后＜12个月，颈动脉血管成形术＜2个月（包括颈动脉内膜切除术和支架置入术），颅内大动脉狭窄＞50％的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA），近期发作的缺血性脑卒中或TIA，闭塞性周围动脉疾病，颈动脉超声、颅脑和颈部MRI提示停用抗血小板药物后伴血栓栓塞事件高危。
（二）停用抗凝药物后的血栓栓塞风险
美国指南将其分为高危和低危。高危血栓风险包括二尖瓣人工金属瓣膜，合并心房颤动的人工心脏瓣膜，既往有血栓栓塞事件的人工心脏瓣膜，心房颤动合并有血管疾病、人工瓣膜、活动性心力衰竭、左心室功能（LVEF）＜35％、既往有血栓栓塞事件、高血压、糖尿病或年龄＞75岁等情况、＜3周的静脉血栓、血栓形成倾向综合征。低危血栓风险包括主动脉瓣人工金属瓣膜、人造生物瓣膜、不伴有血管疾病的心房颤动、静脉血栓＞3周。
欧洲指南将其分为高危和低危。高危血栓风险包括二尖瓣人工金属瓣膜，合并心房颤动的人工心脏瓣膜，心房颤动合并二尖瓣狭窄，静脉血栓＜3周。低危血栓风险包括主动脉瓣人工金属瓣膜、人造生物瓣膜、不伴有血管疾病的心房颤动、静脉血栓＞3周。
JGES指南中强调了停用抗凝药物后血栓栓塞事件高危的情况：既往有心源性脑栓塞病史、瓣膜病相关的心房颤动、非瓣膜性心房颤动具有脑卒中高危风险、二尖瓣机械瓣膜置换术后、机械瓣膜置换术后有血栓栓塞病史、抗磷脂抗体综合征、深静脉血栓／肺栓塞。
中国于年在苏州《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议》共识意见中提到血栓栓塞风险分层，低血栓栓塞风险包括非瓣膜性和非复杂性心房颤动，主动脉瓣机械型瓣膜置换，人造生物瓣膜置换；高血栓栓塞风险包括药物洗脱支架冠脉置入术后≤12个月需行双联抗血小板治疗，近期冠状动脉置入裸金属支架，心房颤动伴瓣膜性心脏病。心房颤动伴以下危险因素：充血性心力衰竭、高血压、年龄＞75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作史，二尖瓣机械性瓣膜置换，任何机械瓣膜置换伴既往栓塞事件史，高凝状态，近期缺血性卒中或短暂性脑缺血发作史，近期静脉血栓栓塞史。
四、消化道内镜操作期抗血栓药的管理
（一）接受抗凝治疗的患者
1.美国指南：（1）推荐推迟择期内镜操作至短期抗凝治疗（如华法林治疗深静脉血栓）结束。（2）建议需行高出血风险内镜操作的低血栓风险患者，在围内镜操作期中止抗凝治疗（如华法林、NOAC），中止时间根据所用药物的特定代谢时间而定；建议需行高出血风险内镜操作的高血栓风险患者，行过渡性治疗；建议需行低出血风险内镜操作的患者继续应用华法林和NOAC。
2.欧洲指南：（1）建议需行高出血风险内镜操作的低血栓风险患者，在围内镜操作期停用华法林5d，确保国际标准化比值（INR）＜1.5；建议需行高出血风险内镜操作的高血栓风险患者停用华法林，以低分子肝素行过渡性治疗；建议需行低出血风险内镜操作的患者继续应用华法林，但是确保操作前1周INR不超过正常范围；在操作当天早晨停用NOAC。（2）相比未服用抗凝药物的患者，服用华法林的患者术后出血风险有所增加；建议需行高出血风险内镜操作的所有行NOAC治疗患者至少停药48h。
3.日本指南：（1）在行内镜下诊疗时若需停用抗栓药物，首先与开具处方的医生联系；患者应该知晓内镜下治疗的原因、收益，潜在的并发症包括出血等；征得患者同意后可行内镜下治疗。（2）建议诊断性内镜检查（无黏膜活检）不需要停用抗凝药物；对正在单用华法林抗凝且需行黏膜活检患者，建议不停用华法林，但确保INR在治疗范围内；建议需行低出血风险内镜操作的患者继续应用华法林，但确保INR在治疗范围内；建议需行高出血风险内镜操作的患者，停用华法林或达比加群，以肝素行过渡性治疗。
（二）接受抗血小板治疗的患者
1.美国指南：（1）推荐近期放置过冠脉支架者或急性冠脉综合征者推迟择期内镜操作，直至抗栓治疗疗程达到指南推荐的最低时间。（2）建议围内镜操作期持续应用低剂量阿司匹林和NSAIDs；推荐所有低出血风险内镜操作中持续应用噻吩吡啶类药物；推荐高出血风险内镜操作前，噻吩吡啶类药物至少停用5～7d，或换成阿司匹林单药治疗，直到可安全地恢复噻吩吡啶类药物。（3）推荐需双联抗血小板药物的患者，在高出血风险内镜操作前停用噻吩吡啶类药物至少5～7d（替格瑞洛3～5d），而继续应用阿司匹林。
2.欧洲指南：（1）对于所有内镜操作，除了ESD、＞2cm的结肠EMR、上消化道EMR、肌肉切开术外，推荐继续使用阿司匹林。（2）建议需行低出血风险内镜操作的患者（正在使用一种或双联抗血小板药物）继续服用噻吩吡啶类药物。高出血风险内镜操作的低血栓风险患者，推荐在内镜操作前停用噻吩吡啶类药物5d，服用双抗药物的患者建议继续使用阿司匹林；建议需行高出血风险内镜操作的高血栓风险患者，推荐继续使用阿司匹林，是否停用噻吩吡啶类药物取决于和心脏科医生共同探讨其停用药物的利弊。
3.日本指南：（1）建议诊断性内镜检查（无黏膜活检）无需停用抗血小板药物；对正在单用抗血小板药物且需行黏膜活检患者，建议不停用阿司匹林及其他抗血小板药；建议需行低出血风险内镜操作的患者继续使用抗血小板药。（2）建议需行高出血风险内镜操作的高血栓风险患者，单用阿司匹林抗血小板时可继续使用；停用非阿司匹林类其他抗血小板药物，推荐更换为阿司匹林或西洛他唑。建议需行高出血风险内镜操作的低血栓风险患者，可在内镜操作前停用阿司匹林3～5d。
4.中国指南：使用抗凝或抗血小板药物的患者进行内镜下活检或治疗时，首先应明确适应证，其次应评价患者心血管病风险及内镜操作出血的风险。心血管病低危而出血风险较高的患者应至少停用抗血小板药5d；心血管病高危（如药物洗脱支架置入后1年内）且出血风险也较高的患者，可进行内镜检查，但要尽量避免取活检或内镜治疗；心血管病高危而出血风险较低的患者可继续用抗血小板药物。患者均要全面评估内镜治疗的获益和风险。对于必须行内镜治疗的患者，应在内镜治疗充分止血后确认没有出血时再结束内镜检查，并密切监测，以便早期发现再出血。
（三）何时恢复抗栓药物的使用
1.美国指南：建议所有无活动性出血患者在操作当天即开始恢复华法林；鉴于NOAC起效快，且无拮抗剂，建议行高出血风险内镜操作的患者，确定充分止血后再恢复NOAC；鉴于NOAC半衰期短，高血栓风险患者若无法在高风险内镜操作后12～24h内恢复治疗量的NOAC，应考虑预防性抗凝治疗（即普通肝素过渡治疗）以预防血栓。阿司匹林在绝大部分患者中是不需要停用的，其他抗血小板药物应该在止血后恢复使用。
2.欧洲指南：如果围内镜操作期停用抗栓药物，推荐在权衡出血及血栓栓塞风险情况下，内镜操作后48h恢复抗栓药物的使用。
3.日本指南：短暂停用抗血小板药后，一旦操作结束并确认无出血即应尽快恢复原抗凝方案，同时需密切观察有无再出血。内镜操作确认止血成功后应立刻继续口服阿司匹林和非阿司匹林类血小板拮抗剂及抗凝药物。对于使用肝素替代疗法者，应在操作结束后立刻恢复肝素使用，能口服药物后则应继续使用华法林或达比加群酯。华法林用量与停药前相同，PT-INR达到治疗窗后即可停用肝素。达比加群酯的半衰期较短，术后恢复使用时用量与停药前相同，同时立刻停用肝素。需要引起注意的是，立即恢复抗栓治疗可能会增加术后出血风险，可能出现超过2周的迟发性出血。
4.中国指南：停用抗栓药物时间过长，患者血栓栓塞风险升高，当确认胃ESD术后止血后，应尽快恢复原抗栓方案，并继续密切监测出血征象。根据术中出血和止血情况，在术后12～24h恢复抗栓治疗。评估认为出血风险高的患者，可酌情延迟到术后48～72h恢复抗栓治疗。
五、消化道内镜操作期抗血栓药管理的思考
对正在服用抗栓药物的围内镜操作期患者的管理极具挑战性，抗血栓治疗就像一把双刃剑，它降低了血栓事件发生率，但也带来了消化道并发症，并给内镜干预增加了风险。虽然最新的共识指南给内镜操作者提供了建议，但关于NOAC及复杂的治疗性内镜操作引起的出血资料仍然很少。因此，抗栓治疗患者围内镜操作期应全面评估相关风险，在出血与血栓这对矛盾中抓住矛盾的主要方面，找好平衡点，力求将内镜干预的收益最大化、风险最小化。
日本名古屋大学的Mitsuhiro教授团队将此问题转变为一项临床多中心回顾性研究并建立临床预测模型，最终发表在Gut杂志。
图2预测模型和外部验证模型入组患者流程
研究共筛选出10个风险因子并得出评分（表1）：华法林（4分）、直接口服抗凝药（4分）、进行血液透析的慢性肾脏病（3分）、P2Y12受体拮抗剂（2分）、阿司匹林（2分）、西洛他唑（1分）、肿瘤大小30mm（1分）、肿瘤位于胃下1/3（1分）、多发肿瘤（1分）、抗凝药物停用（-1分）。
表1ESD术后出血相关风险因素及评分
譬如65岁的男性患者，平时口服华法林和阿司匹林药物，胃体中部发现1直径在22mm的早期胃癌病变，需要进行ESD手术，其术后出血风险评分=4（华法林）+2（阿司匹林）=6分。那么此患者对应的出血风险是多少呢？
研究者根据评分将出血风险进一步划分为低危（0-1分，出血风险约2.8%）、中危（2分，出血风险约6.1%）、高危（3~4分，出血风险约11.4%）、极高危（≥5分，出血风险约29.7%）（表2）。因此此患者ESD术后出血风险为极高危，出血风险约29.7%。若此患者在ESD术前停用华法林和阿司匹林，则术后出血风险评分=4（华法林）+2（阿司匹林）+停用华法林（-1分）+停用阿司匹林（-1分）=4分，其出血风险可降低至11.4%。
表2ESD术后出血危险分层
在模型的内部和外部验证中，其表现较为优异，c-statistic达0.70及以上（c-statistic0.70被认为模型具有高区分度），在外部验证模型中，其校准曲线斜率为1.01，模型一致性较高，因此BEST-Jscore评分总体上表现较好，对于ESD术后出血风险评价可靠。
很多内镜医生初做ESD面临的最大两个问题就是出血与穿孔，穿孔有夹子和荷包缝合往往都能处理了，但是出血往往比较麻烦，选择好的效果、电凝、电切往往也是非常重要的，大家往往对爱尔博电刀的设置有时候只是单纯学大咖们的选择，到底适合不适合自己，什么样的病变该选择什么样的参数一定要了解为什么选这样的参数，每个参数的意义是什么，下面咱们一起学习下爱尔博电刀的原理以及日本与国内大咖们的常用设定。
我们都想把ESD的创面做的非常漂亮、非常快，对患者各方面越有利越好，就像下图一样。
其实我们看到这个手术就只凝了下面的一个大血管，ESD的手术时间非常短，我们大家都了解，其实ESD最大的两个并发症就是出血和穿孔，现在夹子好了，穿孔不可怕了，但是有时候出血往往很难处理，很浪费手术时间。
那么我们如果对组织解剖了解地很清楚的话，有一个好的策略就会切的非常好，非常快，而不会因为切的浅刀刀见血了，在日本每个术者术前都要画手术示意图与策略，其实这很大提高了自己的技术，也节省了手术时间，保证了患者的生命安全与手术安全。
其实还有一个就是他们也要考虑黏膜的具体情况，有没有瘢痕黏连大血管等问题来考虑手术的器械与到时候用电刀功率的选择，其实也非常重要，电刀功率的选择要求我们对电刀的原理像解剖一样了解，那就让我们一起学习一下吧。
日本的专家教授比较喜欢用无血电切，这会使创面非常漂亮，也会很大地节省手术时间保证患者的手术质量与安全。
上面是我们常用的电刀选择3-2-4，第一个3是效果，效果也就是电凝参数，分为4档，也就是越高，电凝也就越大，通常选效果3的非常多。
第二个也就是切割宽度，也是分4档，也就是设置越高的切的会越深，通常选切割宽度2的比较多。
最后一个右下角的是切割时间间隔，分为10档，也就是说间隔时间越长切割的电流频率也就越低了，就像砍树一样单位时间内砍的次数就减少了，这个大家选4的比较多。
还有一个就是在日本凝大的血管的时候选择强力电凝效果2，50w的比较多，但是这些往往也都是根据血管的粗细以及当时的情况决定的，就像下面一个大的血管，选到70w能不能凝住呢？其实我们的大咖调到了90w才凝住，这样的血管一定要双凝，也就是先凝底部，再凝上面，而且旋转好钳子夹闭血管再凝，凝血与裸化血管我们的吴齐教授是大咖，以后我会给大家分享一下学习止血的小技巧。
作者：兴华之雷锋
来源：中日早癌早诊早治
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