急性肠系膜缺血（acutemesentericischemia,AMI）作为常见的急腹症之一，其诊断和处理也一直是临床医师尤其是普外科医师面临难题。年3月16日在济南召开的中国微循环学会周围血管疾病专业委员会门脉高压专家委员会年会、医院外科新技术研讨会、济南医学会血管外科专业委员会年会、零切口治疗血管疾病学习班、第9届泉城血管论坛上，来自山医院血管外科的李光新教授就急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗展开了精彩的演讲。
AMI概述及其分类
缺血性肠病是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死并引起一系列临床表现的异质性疾病。近年来，缺血性肠病的发病率有增高趋势。缺血性肠病因无特异性临床表现，往往诊断困难，故误诊、漏诊率高，患者由于不能得到及时有效的处理病死率很高。在以往经验中，急性肠系膜缺血（acutemesentericischemia,AMI）的治疗难度较大，治疗效果常常不佳，预后渺茫，院内死亡率更是高达59%～93%。
AMI分为动脉性缺血和静脉性缺血。动脉性缺血包括肠系膜上动脉栓塞（SMAE）、肠系膜上动脉血栓形成（SMAT）；静脉性缺血多由肠系膜上静脉血栓形成（SMVT）所致。动脉性因素造成的肠缺血约占90%，远大于静脉性因素引起的肠缺血，其诊断和治疗应引起临床医师（尤其是普外科医师）的高度重视。
ASMAE的病因
急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）是一种少见的血管外科急症，医院仍由普通外科医师处理，近年来有逐渐增多的趋势，它具有起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点，病死率高达60%～%。该疾病的病因以心源性栓塞最为多见，患者往往有心瓣膜病、心力衰竭、心肌缺血或心律失常；其他病因较少见，包括主动脉钙化斑块脱落，动脉瘤血栓脱落，介入操作导致的医源性动脉栓塞等。
ASMAE临床特点与诊断
所有患者都有腹痛症状，腹痛多为突发性剧痛，常于上腹和脐周最重。腹痛程度与肠道缺血的严重性并不一致。可伴有呕吐、腹泻或便血。体格检查腹壁常松软，如果尚未出现肠梗死则无腹膜刺激征，肠鸣音的有无并无诊断价值。腹痛症状严重而腹部体征轻微，因此称之为“症状与体征分离”。
Bergan三联征是ASMAE最典型的临床表现：
（1）与体征不相符的剧烈急腹痛，不能被一般止痛药物所缓解；
（2）强烈的胃肠道排空症状，频繁呕吐和腹泻；
（3）既往有器质性全身血管阻塞病史，如冠心病、肢体血管闭塞、脑梗塞等。
以往ASMAE的诊断难度大，仅结合临床症状和体征漏诊率高。随着影像学的发展，诊断率已有明显改进，依靠CTA可发现肠系膜上动脉无增强显影，可见充盈缺损，远端血管不显影。血管造影是诊断肠系膜上动脉病变的金标准。动脉造影理论上不仅可以迅速诊断急性肠系膜上动脉栓塞，同时可以应用溶栓药物，还可以避免不必要的手术探查，但是耗费时间，可能延误剖腹探查手术，因此要严格掌握时机。
治疗方式选择
部分病情较轻微的肠系膜静脉缺血患者在严密观察下可行保守治疗，但当患者出现以下情况考虑开腹手术治疗：
（1）腹痛由阵发性变为持续性，剧烈难忍，腹胀呕吐加剧，胃肠减压不能缓解；
（2）腹膜炎体征明显，肠鸣音消失或高亢等肠绞窄征象；
（3）频频排血性大便；
（4）血压下降或腹穿抽出血性腹水。
手术方式包括肠系膜上动脉切开取栓术、肠系膜上动脉插管溶栓术、肠系膜上动脉血管旁路术和肠切除吻合术等，分别适用于以下情况：
（1）肠系膜上动脉切开取栓术：若早期诊断出AMI，肠管保有活性尚未坏死，行肠系膜上动脉切开取栓术或肠系膜上动脉插管溶栓术效果理想。此时采取取栓还是溶栓方式尚无定论，对于栓塞部位较为致命部位的血管建议采取切开取栓术，溶栓效果往往不理想。
（2）肠系膜上动脉血管旁路术：大多不适用于急性缺血，对于部分确诊的慢性肠缺血患者可考虑旁路术，术中应用自体大隐静脉效果更佳。
（3）肠切除吻合术：须强调的是术中应首先恢复肠系膜上动脉血流，然后再考虑行肠切除术。原则上应先切开取栓，取栓成功后，根据缺血肠管的血运恢复情况再决定肠管的实际切除范围。肠系膜血供恢复后一部分缺血的肠管有可能恢复活力，应该仔细观察加以保护，尽量避免过多地切除肠管导致短肠综合征（shortbowlsyndrome,SBS）。
肠缺血并发症
当肠管缺血局限于粘膜时，患者表现为腹痛、腹泻；如果发生透壁性肠缺血坏死，将导致肠道出血、穿孔以及腹膜炎。肠系膜动脉栓塞早期，肠缺血尚未导致透壁性肠坏死和肠穿孔，虽不至造成肠穿孔，但也有浆膜和肌层组织损害。在修复过程中有大量纤维组织增生和瘢痕形成，易导致肠狭窄。肠系膜动脉栓塞患者经过保守治疗腹痛、腹胀症状消失。由于肠壁浆膜和肌层坏死后纤维组织或瘢痕形成，功能受到不同程度的影响，常常表现为慢性消化功能不良；如果发生进食后恶心、呕吐，常考虑为肠狭窄所致，可经消化道造影明确诊断。
肠狭窄是肠缺血较为棘手的并发症之一。狭窄长段虽未坏死，但功能不良，引发后续问题难以处理，确诊后尽早手术治疗，手术解除狭窄，恢复肠道通畅，改善营养状况，预后良好。
总结
目前对ASMAE的处理方法仍较为局限，期待未来随着技术的进步，针对AMI可有更有效的治疗方式的出现。
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