高血压急症的管理
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年国家公布的心血管病调查结果显示：我国18岁及以上成人的高血压患病率为23.2%。换句话说几乎每4个成年人就有1个有高血压，而且这个数据还在升高。高血压作为慢性病，相关治疗药物在临床上应用越来越多，对血压控制的管理越来越规范，但世界范围内高血压急症的发病率及病死率却没有明显改善。
作为慢性病的管理者，全科医生在早期识别高血压急症中发挥着重要作用。高血压急症的管理具有挑战性，需要立即降低血压以限制靶器官损害的扩大或促进其消退。
高血压的诊断
特殊类型高血压：
（1）收缩压≥mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。
（2）诊室非同日3次血压≥/90mmHg、家庭血压平均值＜/85mmHg时可诊断为白大衣高血压或白大衣性未控制高血压；
（3）诊室非同日3次血压＜/90mmHg、家庭血压平均值≥/85mmHg可诊断为隐匿性未控制高血压。
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什么是高血压急症？
定义：高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。
急性高血压介导损伤的关键靶器官是心脏、视网膜、大脑、肾脏和大动脉。
如中风（缺血性或出血性）
急性高血压微血管病
脑病
心源性肺水肿
冠状动脉缺血
急性主动脉疾病。
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靶器官急性损害的表现？
1
恶性高血压：是一种高血压急症，其特征是出现严重的血压升高（通常/mmHg）和晚期视网膜病变，定义为双侧出现火焰状出血、棉絮样斑点或乳头状水肿。
2
高血压性脑病：是一种高血压急症，其特征为严重高血压和（以下一种或多种）：癫痫发作、嗜睡、皮质盲和昏迷，且无其他解释。
3
高血压血栓性微血管病：在没有其他可能原因的情况下，血压严重升高与Coombs阴性溶血（乳酸脱氢酶水平升高、结合珠蛋白降低或破裂红细胞）和血小板减少同时发生的任何情况，并且在血压降低治疗期间有所改善。
4
高血压亚急症与高血压危象：已逐渐不使用。
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病理生理机制
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诊断思路
1.病史询问：
（1）诱因：可能的原因（如不遵医嘱服药、饮食习惯）/药物的使用（如类固醇、非甾体抗炎药、环孢素、拟交感神经药、可卡因、抗血管生成治疗）
（2）继发性原因（如肾脏疾病、肾动脉狭窄）
（3）对于已有高血压的患者，应记录当前的抗高血压治疗或停药治疗和以前的血压控制情况记录。
2.临床表现：紧急症状：包括头痛、视力障碍、胸痛、呼吸困难和局部症状，或一般神经症状。其他常见但不太具体的症状包括头晕（由大脑自动调节功能受损引起）和胃肠道不适（腹痛、恶心和厌食）。
3.体格检查：核心是了解靶器官损伤程度，评估有无继发性高血压的可能
（1）评估容量状态：在保障患者安全的前提下，测量患者平卧和站立两种姿势下的血压。
（2）双上臂血压差异明显需警惕大血管病变，如主动脉夹层或大动脉炎。
（3）循环系统查体：侧重心力衰竭的判定，如颈动脉怒张、双肺湿啰音、病理性第三心音或奔马律。
（4）神经系统查体：注意评估意识状态、脑膜刺激征、视野改变及病理征等。
（5）眼底镜检查：发现新发的出血、渗出、视神经乳头水肿均提示高血压急症可能。
4.辅助检查：
常规检查项目包括血常规、血液生化、尿常规、凝血功能、D—二聚体、血气分析和心电图、心肌损伤标志物、脑钠肽等，需动态监测。影像学检查包括胸部CT/腹部CT、超声心动图、头颅CT/MRI、血管造影术等。
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治疗方法
高血压急症患者的治疗取决于高血压器官损害的类型。不同的疾病类型降压策略不用，但所有的高血压急症都应选择起效快、可控性强的静脉降压药物。
（1）降压第一目标：
在30-60分钟内将血压降至安全水平。由于不同患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必须根据患者的具体情况决定。除特殊情况外（缺血性卒中、主动脉夹层），建议第1-2小时内使平均动脉压迅速下降但不超过25%。
（2）降压第二目标：
在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药速度，逐渐将血压降至第二目标。建议在后续的2-6小时内将血压降至/-mmHg，根据患者的具体病情适当调整。
（3）降压第三目标：
若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在后续的24-48小时逐步使血压降至正常水平。
由于高血压急症病死率、致残率高，早期快速、合理、安全、控制性降压是改善预后的基础。全科医师对高血压病人的管理进行全周期的健康管理，不仅限于早期精准识别高血压急症并及时处理外，还包括出院后的定期随访与康复治疗的制定等，避免血压不佳再次发生不良事件。
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参考文献
vandenBornBert-JanHetal.ESCCouncilonhypertensionpositiondocumentonthemanagementofhypertensiveemergencies[J].EuropeanHeartJournal-CardiovascularPharmacotherapy,,5(1):37-46.
何新华,杨艳敏,郭树彬,杨*,武*元.中国高血压急症诊治规范[J].中国急救医学,,40(09):-.
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