南京整合消化内镜学高峰论坛于年10月26-28日在南京世茂滨江希尔顿酒店会议厅举行。子敬（医院潘新智）受南京医院消化中心缪林主任邀请，荣幸参加学习及会议主持，记录下部分手术操作演示内容，经整理归类后分享如下：
一、ERCP、Spyglass:
病例4：男性患者，诊断：胆总管结石，拟行ERCP。演示专家：侯森林教授。12：18开始，进镜时先要把胃液吸干净，尤其是做无痛的患者。这是一个憩室旁乳头，憩室比较薄弱，对插管会有影响。憩室内乳头或者憩室旁乳头只要把对点、对线正确，插管并不难，困难在于暴露乳头。现已插管成功，造影显示结石大小约1.6X2.0cm，先进行乳头小切开，再扩到12mm，个人行球囊扩张最大是12mm，如果结石较大就行碎石后再取石。操作过程中，导丝要保留在胆管里边，这样就能保持胆管向十二指肠通道。现已用取碎石一体式网蓝把结石碎成多块了，取碎石一体式网蓝，较硬，频繁进出胆管有风险，为减少进出胆管的次数，用一体式碎石网篮碎成多块的结石后，换成相对柔软一些的普通网蓝取石、、、。
病例5：女性患者，87岁，诊断：胆总管结石，胆囊切除术后。拟行ERCP+Spyglass。演示专家：张锎教授：12：25开始手术，这是一个憩室旁乳头，患者本月19号放过支架，这次取石的效率应该会比较高，不算很复杂；第一次象是胆囊管显影。乳头需要切开多大，扩张多大，视乳头、胆管扩张的情况而定，尽可能保留括约肌的功能。这个结石2.5cm左右，如果碎石网蓝不好套住结石，可以选择Spyglass碎石。、、、12：50，现在用Spyglass进行碎石，胆管里有脓性分泌物、有出血都会影响Spyglass观察，刚才碎了有10分钟左右，现在胆管看不到大块结石了，可以退出Spyglass，用球囊进去评估一下，发现胆总管下段还有一颗结石，进碎石网蓝碎掉后，再把结石取尽。患者是87岁高龄老人了，现在放一根5cm左右7.5Fr胰管支架做内引流就行了，一般会在1周后自行排掉，不用再取支架。
病例6：女性患者，51岁，主诉“反复上腹部不适20余年”。MRCP：胆囊术后改变，胆总管上段见大小约3.1X1.7cmr充盈缺损，胆总管上段内径达2.3cm。诊断：胆总管结石，胆囊切除术后。拟行ERCP。演示专家：万荣教授：14：54开始：患者前面做过有数次ERCP，做了一些扩张，中间做过碎石。现在结石2-3cm，不算硬，这么大的乳头开口，容易结石复发，现要想用钛夹对开口进行修补一下，有一定难度，正在做这方面的课题。这个病人做过胆囊切除，乳头受牵拉靠上，所以上钛夹也有点难度，尽量向上夹是胆管，一般不会是胰管方向。
病例7：男性患者，95岁，诊断：胆总管取石术后，胆总管结石支架置入术后。拟行ERCP。演示专家：陈进忠教授：15：00开始：患者年龄大，血氧不稳定，没有用麻醉和安定，用了一点度冷丁。这个支架放了4个月，取支架时抬举器要放直，保证通道通畅。理论上放了一段时间支架，结石会变软。现在准备做切开，然后取石，不行就碎石。
病例11：男性患者，69岁，主诉：反复腹痛伴皮肤巩膜*染1月余。MRCP:左右肝管、胆总管及胆总管上段明显扩张，胆囊增大，胆囊炎，肝内异常信号影，囊肿？CT：胰腺炎复查，胰腺周围渗出较前稍增多，胆囊炎，胆囊肿可能，两肺炎症，两侧胸腔少量积注。诊断：胆总管狭窄、梗阻性*疸、胆囊炎，胰腺炎。拟行ERCP+Spyglass。演示专家：于涛教授：15：00开始：术前CT、MRCP看狭窄性质不清楚，怀疑是胆管癌，因术前共聚焦探头折断，现在用Spyglass进去看一下这个部位的狭窄原因，最优是超声内镜，细胞刷检也可以做，但阳性率低。Spyglass有个1mm左右的通道，可以通过Spyglass取活检，现在Spyglass到了胆总管中段，看到了一些新生物，表面凹凸不平，有血管，是典型的胆管癌，因为做过球囊过张，放过鼻胆管，所以表面结构可能会有点不自然。Spyglass一性次活检钳张开直径约2-3mm，要1万元左右，术前需要进行谈话沟通；进活检钳时抬举器要放松。
病例14：男性患者，78岁，主诉：上腹不适1周。MRCP:胆总管结石伴胆道扩张。诊断：胆总管结石。拟行ERCP。演示专家：王红玲教授，16：00开始，在介入室做，放射线屏幕在身体后面，有点不方便看。插管前先掌握轴向、切入点，不要急于插管。这个乳头的位置有点低，插管比较困难，要不断地把镜子往前推、、、。
17：12，造影成功了，现在用波科的取碎石一体的网蓝去碎一下。刚才乳头扩张到1.2cm。、、、17:28，用取碎石一体网蓝取了一部分出来，患者结石比较大，高度风险，操作时间长，所以放鼻胆管引流，3天后复查再取石。对有结石残留者，可以服熊去氧胆酸利胆治疗，0.25一天两次。
病例16：男性高龄患者，诊断：胆总管支架置入术后3年。拟行ERCP。演示专家：张秀华教授，17：05开始，患者胆内外胆管积气，胆总管支架术后，里边的结石碎了，这个支架取不出来，这个支架放了三年了，可能支架给结石烙住了、、、。
17：09，支架放了三年，可能跟胆管粘连，能拉动，不能强行拉出来，现在是用气囊去拖取，非常困难地取出来了，现在取出了很多结石。肝管那可能是气体，不象结石。接下来放一根鼻胆管，手术结束。
病例18：女性患者，53岁，主诉：皮肤巩膜*染4个月，加重伴腹痛3个月。MRCP:左肝内胆管、胆总管扩张，其内见多发低信号影，胰管未见明显异常。上腹部平扫+增加CT：急诊胰腺炎，胆囊炎，胆管炎。诊断：胆总管结石、肝内胆管结石、胆管炎、胆管下段局限狭窄、高血压。拟行ERCP+Spyglass。演示专家：缪林教授：17：19开始：患者胆管有狭窄，Spyglass可能有难度，但准备进Spyglass进去看一下胆管的形态，必要时可取活检，也可以进胰管去看，进行诊断。这是二代的Spyglass，可以进到左右肝管，这个乳头曾在外院切开过，现在Spyglass进去了，可以看到胆泥、、、。
17:30现在Spyglass进了左肝管，胆管很清楚，这里有颗结石，、、、这是胆囊管的结石，进导丝看看是否胆囊管。
、、、17：51，从Spyglass看不象肿瘤，用普通活检钳取了2块组织，一般不会出血和穿孔。用1.0cm柱状球囊扩张乳头，乳头扩张现在主张中气囊扩张，不宜超过1.4cm。现在用取石球囊把好多胆泥赶了出来，把球囊导丝拔掉，注水冲洗胆道，再打造影剂看一下，如果没有结石残留，就放根鼻胆管结束手术了。
病例19：男性患者，48岁，主诉：反复腹胀1月余。既往有重症胰腺炎病史，曾行胰腺囊肿引流术。MRCP:胆总管下段结石（约0.8X0.8cm），胆囊切除术后。诊断：胆总管结石，胆囊切除术后，胰腺囊肿术后。拟行ERCP。演示专家：王翔教授：17：45开始，这个病人做过ERCP，并发过重症胰腺炎，3年后又长结石了，所以还需要ERCP。复发型结石原因不清，很困惑，吃熊去氧胆酸也无特效，只能反复取石。这个插管不难，就在共同开口的上方。这种复发性结石，一般很软，所以很容易就取出来了，放根鼻胆管就结束了。
病例24：诊断：胰管结石。拟行ERCP。演示专家：陈卫刚教授：10：28开始，这个病人有过腹痛，外院MR示胰管非常宽。首先插胰管，乳头插管有难度，插成功了，现在乳头有点水肿，造影显示胰管比较宽，有1.3cm，胰管取石难度大，这一次准备做碎石，放个支架，以后再取石。因为术前提示胆总管下段有结石，现在做胆管的插管，拉刀弓，往胰管走了，退出来，再拉刀弓，现在导丝进胆管了。现在做胆管造影，胆管不是很宽，没有结石负影，计划胰管胆管各放一根支架、、、。
病例25：女性患者，65岁，主诉：反复右上腹痛2年余，加重1月。MRCP:肝右叶胆管及胆总管内见大小不等结节状充盈缺损影，较大者位于胆总管，直径约0.7cm，胆总管最大直径约1.3cm。诊断：胆总管结石，胆囊切除术后，冠心病冠脉支架置入术后，高血压。拟行ERCP。演示专家：刘枫教授：10：38开始，这是肝内外胆管结石，心脏放过支架，所以不做外科手术；这次处理胆总管结石，插管成功了，做了造影；现在做乳头约肌切开，刀弓松一点可以向左侧向11点切，个人习惯是乳头尽量切大，再行球囊扩张，因为扩张的是肌层，切至吸引见有胆汁出来了，就说明括约肌已切开了。超过1cm的结石，单靠切开是不够的，一定要配合球囊扩张才能把结石取出来，扩到1.2cm以上叫大扩张。这个胆管下段与镜子同宽，所以选1.2的球囊，球囊大扩张有可能会导致肌层血管断裂出血。现在进碎石球囊进去取石。有肝内结石处理的确比较麻烦，ERCP第一次主要是插管困难，以后做是越做越容易、、、。
病例28：男性患者，63岁，主诉：反复不适1周。-12-29ERCP示:胆总管扩张1.2cm，内见多枚充盈缺损，左肝管内见狭窄，长度约1.5cm，取石球囊取出数枚0.3-0.5cm大小不规则结石及大量胆泥。放置7Fr*15cm塑料一体支架至左肝管。诊断：左肝管狭窄，胆管支架置入术后。拟行ERCP。演示专家：王洛伟教授：11：15开始，这是一个胆管狭窄的病人，现在从支架进导丝，再沿导丝套入圈套器，取支架，导丝依然在肝内胆管，这样可省去插队管这一步操作。现在造影，看看是否仍存在狭窄，对狭窄病例，宜从下往上打造影剂、、、。
病例29：女性患者，77岁，主诉：上腹痛半月。MRCP:胆总管结石，胆囊多发结石，伴肝内外胆管扩张，胆囊增大积液，十二指肠壶腹部周围憩室。诊断：胆总管结石。拟行ERCP。演示专家：仲恒高教授：11：25开始，患者主要是心率太慢，先放了一个临时起搏器才手术，造影胆管有2cm，现在碎取石出大量结石，现在换网蓝进去取石、、、。
病例31：女性患者，49岁，主诉：上腹痛1月。MRCP:胆总管下端见结节状低信号充盈缺损影，直径约4mm。诊断：胆总管结石，胆囊切除术后。拟行ERCP。演示专家：王志勇教授：11：48开始，造影未见明显结石，现在用网蓝取两次看看，ERCP插管是手术成功的关键，插管前要注意乳头胆管走向的判断，术后常规放鼻胆管引流。
二、EUS:
病例3：男性患者，81岁。诊断：胰腺占位。拟行EUS-FNA。演示专家：孙波教授：12：10开始：用的是富士超声内镜，这是脾动脉，这个病灶把脾动脉侵犯了，超声内镜跟CT一致，显示胰尾已萎缩，脾脏没有增大。现在看肝脏门静脉左支，肝实质没有占位。肝内外胆管没有扩张。超声分期是T2期，CT提示肺有多发结节灶，生物学无手术意义，有FNA指征、、、。12：29，穿进去没有太多血管，可以穿进去，刚刚用5ml负压，现在用10ml负压。病灶回声不太均匀，所以要不停地变换方向穿，把整个病灶不同范围穿到，大家可以听到针道敲击的声音、、、。
病例8：女性患者，53岁。腹痛1个月，诊断：胆管、胰管多发结石。拟行EUS。演示专家：吕瑛教授：15：05开始：胰管非常宽，肠蠕动有点快，胆管直径没有扩张，现在看胆管下段是否有结石。考虑还是胰腺实质钙化、结石，胰管扩张，目前没有发现胆总管结石。EUS发现小结石的诊断要优于MRCP。
病例13：男性患者，75岁，主诉：发现CA升高1年余。胃镜：胃体中部大弯侧近前壁见2.0X1.0cm粘膜下隆起，周围未见明显界限，局部粘膜呈发白改变，活检钳推动时粘膜下肿块无活动，给予活检钳可牵起肿块上粘膜。诊断：1、胃体粘膜下改变（SMT、间质瘤？胃体癌？淋巴结肿大？）；2、胃底糜烂，性质待定：胃早癌？O-ⅡaⅡc。拟行EUS。演示专家：胡端敏教授：15：50开始，右下角是胃腔，把气吸光，可以看到肝左叶，肝左叶有小的病灶，横断面可见到门脉系，壁比较厚，是光亮回声，目前没有探到明显病灶。EUS对1cm以下的病灶有很好的表现，现在追踪门脉，可以看到三条管状结构是肝门部肝动脉、门静脉、胆总管。我们可以看到肝门处一淋巴结，通常情况下，良性淋巴结表现为中央高回声（淋巴门结构），呈三角形或扁平状，长径小于1cm。随着门静脉向前推，可以看到肠系膜上静脉，胰管，胰头、胰颈、胰体、胰尾、、、。
病例22：男性患者，69岁，主诉：腹胀1年余。MRI示：1、主胰管及胰颈分支导管内粘液性乳头状瘤，2、肝内囊肿，3、两肾囊肿。诊断：胰腺导管内乳头状粘液瘤。拟行EUS+ERCP。演示专家：王晓燕教授：10：08开始，用的是富士，这是一个主胰管的IPMN病例，现在镜子到了降段，6点方是扩张的胰管，有8mm，顺时针看到无回声是扩张的胰管。胰管内出现有结节影，跟着胰管往外走，上面就胆管，内镜下也可以看到乳头开口典型的由于黏液流过而扩大表现。现在镜子在球部看：可以很清楚看到上面是胆囊，胆管宽度是6mm，可以看到囊性区域的胰管扩张。现在退到胃底，从左上往下走的就是胰管，结节有1cm，在胃底更典型，所以在胃底穿刺。
10：48、、、，已在胃底用COOK的穿刺针穿了两针，穿出的是囊液，现在穿胰管内的壁结节，这个针所在的地方就是胰管，这个针是带钩的，匀速往外提拉20-30次就行了。如果是重度不典型增生，建议外科手术。
病例30：诊断：胰头癌，伴肝内多发转移。拟行EUS。演示专家：程斌教授：11：31开始，现在从球部退出来，按标准的流程从胃部先扫查脾脏。患者胃腔有潴留。现要找到标志性结构找胰腺。
子敬（医院潘新智）-10-26至-11-09日理整，感谢南京医院消化中心缪林主任给予的学习机会，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作者及授课老师无关。
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